肥厚性心肌病患者植入ICD的门槛几高？
肥厚性心肌病(HCM)：
是一种相对较常见的疾病，一般成人人群中发生率大约为每500人中有1例，临床表现通常为心肌过度肥大和左心室流出道梗阻。之前认为该病的原因不明，现在发现HCM是一种遗传性疾病，通常是由于编码心肌肌原纤维的12个基因中的至少1个基因突变造成的。
治疗HCM“进退两难”
几十年来，人们对HCM的认识已经发生了很大的变化，主要是由于对该病的逐渐重视，以及非侵入性的成像系统的应用。最初，人们认为HCM是一种发生在年轻人中的致死性疾病，患者的主要表现是严重的受限性症状(如呼吸困难、胸痛、晕厥)，甚至是心脏性猝死。但是，HCM患者的临床表现差异很大。心肌肥大的程度更是各不相同，从仅仅轻微的肥大到严重过度肥大都有，而且发病的时间也大有差异。左心室流出道梗阻仅是复杂的病理生理过程中的一部分，其他一些异常包括舒张性功能障碍、心肌缺血、二尖瓣关闭不全以及心律失常也在发病中起到了很重要的作用。虽然一度认为HCM的预后极差，但是大多数HCM患者终身都没有症状，其存活率与年龄、性别相匹配的对照人群相差无几。
, 百拇医药
虽然大多数HCM患者都不会发病，但是HCM仍是导致年轻人(包括训练有素的运动员)猝死的一个最常见的原因，而且可能会造成各种年龄的人发生猝死。猝死主要是由于室性心律失常所致，室性心律失常造成心肌细胞结构紊乱，从而导致缺血、房性心律不齐或心动过缓。但另一方面，这些致命性事件又很少发生，那么，医生对此应该如何治疗，很多研究者感到“进退两难”。
危险分层与ICD疗效
植入型心律转复除颤器(ICD)是一种预防HCM患者发生猝死的有效治疗方法，但是，目前还没有一种方法能确定哪些患者具有发生猝死的高风险。一些回顾性研究数据分析得出了与猝死几率增加相关的危险因素。这些危险因素仅仅是用于分析是否有心律不齐潜在因素的临床指标。其中任何1个危险因素的阳性预测值都低于20%~25%。此外，虽然危险因素的阴性预测值将近90%，但也有一些没有任何明确危险因素的患者会突然发生死亡(3%~5%)。
最近在JAMA杂志中，作者Maron及其同事发表了关于HCM患者临床危险分层与ICD的应用及疗效之间关系的重要数据。作者所报告的数据来自一项在506例HCM患者中应用ICD的多中心注册临床研究，随访期平均大约为4年。在这些相对年轻的患者(平均42岁)中，植入ICD有的是用于二级预防，有的是进行一级预防，并且使大约20%患者的室性心律不齐停止。ICD用于二级预防的几率是每年11%，一级预防是每年4%。
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仅有1个危险因素的患者进行适当ICD植入的可能性，与有2个或更多危险因素的患者的植入率相似。标准的危险因素包括：①有肥厚性心肌病猝死的家族史；②极度左心室肥大；③动态心电图监测发现有非持续性的室性心律失常；④之前有不明原因的晕厥。作者总结说，对于有致命性的室性心律不齐的患者，ICD介入治疗常见而且非常有效，应予以推荐，对于仅有一项猝死高危因素的HCM患者，就可考虑植入ICD进行预防。
虽然说，任何一位医生都想让这类患者避免发生心源性猝死，但是有1个危险因素就考虑植入ICD的这个建议，还需要慎重考虑。试想一下，在美国，大约有50万例HCM患者，其中有50%至少有1项危险因素，那么需要植入ICD的患者数量就不可小觑了。要推荐植入ICD，就必须充分考虑这种器械对患者潜在的效益和风险，包括主要并发症的风险。Maron等的研究中，ICD相关的并发症包括：19例患者发生感染(4%)，8例患者发生出血/血栓(2%)，34例发生导线断裂(7%)，而且还有1例发生致命性的器械故障。
, http://www.100md.com
另外，现在研究者也逐渐认识到ICD植入后严重三尖瓣回流的风险，这种并发症有时可能需要进行心脏直视手术。此外，不规则放电还会给患者造成心理创伤，而且，对于一个没有症状的年轻患者，注册研究中采集不到关于其长期结局的信息，所以ICD植入对HCM患者的长期效益和风险尚无从获知。
个体化评估是关键
正如Maron等所指出的，进入注册研究的患者都是经对HCM非常有经验的专家评价的。所以，决定给患者植入ICD并不仅仅因为发现有任何1个危险因素，或者是根据危险因素的数目来决定，而是这些有经验的专家根据每位患者具体的条件分析后才作出决定的。例如，有几项回顾性研究表明，心肌过度肥大(室间隔厚度大于3cm)是HCM患者猝死的一个危险因素。但是，也有研究表明，如果没有其他临床危险因素的话，单纯室间隔增厚不足以构成一个显著的危险因素。
另一研究者Sorajja等研究发现，心肌过度肥大的年轻患者(<30岁)发生猝死的几率比较高，而中年或老年过度肥大的患者则不同。同样，晕厥可能是由于多种原因所造成，尤其是在年老的患者中，所以如果年轻人发生晕厥，那么较老年人发生晕厥的危险信号高得多。如果家族史中有兄弟姐妹因HCM猝死，也较有年老的亲属不明原因的死亡更加具危险性。
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Maron等的研究中所列的猝死风险也不包括以下几项：脚踏车试验有异常血压升高、伴有冠状动脉疾病以及严重左心室流出道梗阻。有几项新的检查方法(包括心脏MRI)，可能会有助于对患者猝死的风险进行分层。延迟钆增强显像，能够发现心肌的纤维化或疤痕部位(室性心律不齐的发生基础)，但是还需要进一步研究来验证。
Maron等的研究也就其他介入对HCM患者猝死的潜在影响性进行了探讨。在25%的患者中观察到正常的ICD放电，这些患者都在接受抗心律不齐药物治疗，这就表明，即使最有效的抗心律不齐药物也不能预防猝死。此外还观察到，之前曾进行酒精消融的患者的ICD正常放电次数，较接受外科手术的患者多4倍，由此表明新型治疗方法可能有潜在的有害作用。此外，剧烈运动也与猝死相关，即使是低风险的HCM患者。
一个年轻患者突然死亡，尤其是健康的HCM患者，是一件非常不幸的事，医生们应尽最大努力来预防此类事件的发生。医生要根据美国心脏病学会/欧洲心脏病学会所推荐的关于HCM心脏性猝死风险的评价标准对患者进行危险分层。曾发生过心脏骤停或检查发现有持续性室性心动过速的患者，应考虑植入ICD。有2个或更多危险因素的患者强烈提示“应植入ICD”。但是，要决定给一个患者植入ICD，尤其是只有1个风险因素的患者，必须对各种情况进行全面、认真的评价：确定评价患者猝死风险的医疗器械是否精确，患者进行ICD植入的风险有多大，植入ICD的益处有多少，等等。此外还要征求患者本人的意见，最终要使ICD的植入达到个体化的目的。
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相关研究
ICD对HCM患者心脏性猝死的预防作用
Implantable Cardioverter-Defibrillators and Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy
【背景】
最近，植入型心律转复除颤器(ICD)已经被用于肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的预防。但是，ICD的疗效如何，以及哪些患者适宜进行此种治疗，则还没有明确的答案。
【目的】
研究临床危险分层与发病率之间的关系，以及ICD对HCM患者的疗效。
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【研究方法及对象】
在1986至2003年期间，共纳入506例无血缘关系的HCM患者。评价患者是否有发生猝死的高风险；是否曾经植入过ICD；是否在美国、欧洲以及澳大利亚进行过评价；平均随访3.7年。猝死的风险因素包括：有猝死的家族史、极度左心室肥大、动态心电图显示有非持续性的室性心动过速以及之前有不明原因的晕厥。
【主要观察结局】
ICD植入后室性心动过速或室性纤颤的消失。
【结果】
506例患者进行植入时都比较年轻(平均42±17岁)，而且大多数(439例，占87%)都没有或仅有轻度的限制性症状。在103例患者中，适宜的ICD植入使室性心动过速/纤颤消失(20%)。发生心脏骤停(5年累计概率为39%)后每年进行二级预防的植入率为10.6%，用于一级预防(5年累计概率为17%)的植入率为3.6%。至首次ICD正常放电最长的时间为10年，植入后5年发生正常放电的概率为27%，甚至更高。在一级预防方面，51例有ICD植入指征的患者中，有18例仅有1个危险因素便进行了植入，对于有1、2个或者更多危险因素的患者，放电的几率大致相同。仅有1例发生猝死，原因是由于ICD故障引发的心律失常(没有晚期心衰)。ICD并发症包括在136例患者中发生不规则放电(27%)。
【结论】
对于高风险的HCM患者，ICD植入用于治疗有生命危险的室性心律失常是很常见的，而且在恢复正常心律方面非常有效。有很大一部分ICD放电的患者，仅有1个危险因素便植入ICD进行一级预防。因此，对于仅有1个猝死高风险因素的HCM患者，便足以考虑植入除颤器进行预防。
(资料来源JAMA.2007；298：405-412. 翻译：海上飞鱼), 百拇医药(编译 海上飞鱼)
是一种相对较常见的疾病，一般成人人群中发生率大约为每500人中有1例，临床表现通常为心肌过度肥大和左心室流出道梗阻。之前认为该病的原因不明，现在发现HCM是一种遗传性疾病，通常是由于编码心肌肌原纤维的12个基因中的至少1个基因突变造成的。
治疗HCM“进退两难”
几十年来，人们对HCM的认识已经发生了很大的变化，主要是由于对该病的逐渐重视，以及非侵入性的成像系统的应用。最初，人们认为HCM是一种发生在年轻人中的致死性疾病，患者的主要表现是严重的受限性症状(如呼吸困难、胸痛、晕厥)，甚至是心脏性猝死。但是，HCM患者的临床表现差异很大。心肌肥大的程度更是各不相同，从仅仅轻微的肥大到严重过度肥大都有，而且发病的时间也大有差异。左心室流出道梗阻仅是复杂的病理生理过程中的一部分，其他一些异常包括舒张性功能障碍、心肌缺血、二尖瓣关闭不全以及心律失常也在发病中起到了很重要的作用。虽然一度认为HCM的预后极差，但是大多数HCM患者终身都没有症状，其存活率与年龄、性别相匹配的对照人群相差无几。
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虽然大多数HCM患者都不会发病，但是HCM仍是导致年轻人(包括训练有素的运动员)猝死的一个最常见的原因，而且可能会造成各种年龄的人发生猝死。猝死主要是由于室性心律失常所致，室性心律失常造成心肌细胞结构紊乱，从而导致缺血、房性心律不齐或心动过缓。但另一方面，这些致命性事件又很少发生，那么，医生对此应该如何治疗，很多研究者感到“进退两难”。
危险分层与ICD疗效
植入型心律转复除颤器(ICD)是一种预防HCM患者发生猝死的有效治疗方法，但是，目前还没有一种方法能确定哪些患者具有发生猝死的高风险。一些回顾性研究数据分析得出了与猝死几率增加相关的危险因素。这些危险因素仅仅是用于分析是否有心律不齐潜在因素的临床指标。其中任何1个危险因素的阳性预测值都低于20%~25%。此外，虽然危险因素的阴性预测值将近90%，但也有一些没有任何明确危险因素的患者会突然发生死亡(3%~5%)。
最近在JAMA杂志中，作者Maron及其同事发表了关于HCM患者临床危险分层与ICD的应用及疗效之间关系的重要数据。作者所报告的数据来自一项在506例HCM患者中应用ICD的多中心注册临床研究，随访期平均大约为4年。在这些相对年轻的患者(平均42岁)中，植入ICD有的是用于二级预防，有的是进行一级预防，并且使大约20%患者的室性心律不齐停止。ICD用于二级预防的几率是每年11%，一级预防是每年4%。
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仅有1个危险因素的患者进行适当ICD植入的可能性，与有2个或更多危险因素的患者的植入率相似。标准的危险因素包括：①有肥厚性心肌病猝死的家族史；②极度左心室肥大；③动态心电图监测发现有非持续性的室性心律失常；④之前有不明原因的晕厥。作者总结说，对于有致命性的室性心律不齐的患者，ICD介入治疗常见而且非常有效，应予以推荐，对于仅有一项猝死高危因素的HCM患者，就可考虑植入ICD进行预防。
虽然说，任何一位医生都想让这类患者避免发生心源性猝死，但是有1个危险因素就考虑植入ICD的这个建议，还需要慎重考虑。试想一下，在美国，大约有50万例HCM患者，其中有50%至少有1项危险因素，那么需要植入ICD的患者数量就不可小觑了。要推荐植入ICD，就必须充分考虑这种器械对患者潜在的效益和风险，包括主要并发症的风险。Maron等的研究中，ICD相关的并发症包括：19例患者发生感染(4%)，8例患者发生出血/血栓(2%)，34例发生导线断裂(7%)，而且还有1例发生致命性的器械故障。
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另外，现在研究者也逐渐认识到ICD植入后严重三尖瓣回流的风险，这种并发症有时可能需要进行心脏直视手术。此外，不规则放电还会给患者造成心理创伤，而且，对于一个没有症状的年轻患者，注册研究中采集不到关于其长期结局的信息，所以ICD植入对HCM患者的长期效益和风险尚无从获知。
个体化评估是关键
正如Maron等所指出的，进入注册研究的患者都是经对HCM非常有经验的专家评价的。所以，决定给患者植入ICD并不仅仅因为发现有任何1个危险因素，或者是根据危险因素的数目来决定，而是这些有经验的专家根据每位患者具体的条件分析后才作出决定的。例如，有几项回顾性研究表明，心肌过度肥大(室间隔厚度大于3cm)是HCM患者猝死的一个危险因素。但是，也有研究表明，如果没有其他临床危险因素的话，单纯室间隔增厚不足以构成一个显著的危险因素。
另一研究者Sorajja等研究发现，心肌过度肥大的年轻患者(<30岁)发生猝死的几率比较高，而中年或老年过度肥大的患者则不同。同样，晕厥可能是由于多种原因所造成，尤其是在年老的患者中，所以如果年轻人发生晕厥，那么较老年人发生晕厥的危险信号高得多。如果家族史中有兄弟姐妹因HCM猝死，也较有年老的亲属不明原因的死亡更加具危险性。
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Maron等的研究中所列的猝死风险也不包括以下几项：脚踏车试验有异常血压升高、伴有冠状动脉疾病以及严重左心室流出道梗阻。有几项新的检查方法(包括心脏MRI)，可能会有助于对患者猝死的风险进行分层。延迟钆增强显像，能够发现心肌的纤维化或疤痕部位(室性心律不齐的发生基础)，但是还需要进一步研究来验证。
Maron等的研究也就其他介入对HCM患者猝死的潜在影响性进行了探讨。在25%的患者中观察到正常的ICD放电，这些患者都在接受抗心律不齐药物治疗，这就表明，即使最有效的抗心律不齐药物也不能预防猝死。此外还观察到，之前曾进行酒精消融的患者的ICD正常放电次数，较接受外科手术的患者多4倍，由此表明新型治疗方法可能有潜在的有害作用。此外，剧烈运动也与猝死相关，即使是低风险的HCM患者。
一个年轻患者突然死亡，尤其是健康的HCM患者，是一件非常不幸的事，医生们应尽最大努力来预防此类事件的发生。医生要根据美国心脏病学会/欧洲心脏病学会所推荐的关于HCM心脏性猝死风险的评价标准对患者进行危险分层。曾发生过心脏骤停或检查发现有持续性室性心动过速的患者，应考虑植入ICD。有2个或更多危险因素的患者强烈提示“应植入ICD”。但是，要决定给一个患者植入ICD，尤其是只有1个风险因素的患者，必须对各种情况进行全面、认真的评价：确定评价患者猝死风险的医疗器械是否精确，患者进行ICD植入的风险有多大，植入ICD的益处有多少，等等。此外还要征求患者本人的意见，最终要使ICD的植入达到个体化的目的。
, http://www.100md.com
相关研究
ICD对HCM患者心脏性猝死的预防作用
Implantable Cardioverter-Defibrillators and Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy
【背景】
最近，植入型心律转复除颤器(ICD)已经被用于肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的预防。但是，ICD的疗效如何，以及哪些患者适宜进行此种治疗，则还没有明确的答案。
【目的】
研究临床危险分层与发病率之间的关系，以及ICD对HCM患者的疗效。
, 百拇医药
【研究方法及对象】
在1986至2003年期间，共纳入506例无血缘关系的HCM患者。评价患者是否有发生猝死的高风险；是否曾经植入过ICD；是否在美国、欧洲以及澳大利亚进行过评价；平均随访3.7年。猝死的风险因素包括：有猝死的家族史、极度左心室肥大、动态心电图显示有非持续性的室性心动过速以及之前有不明原因的晕厥。
【主要观察结局】
ICD植入后室性心动过速或室性纤颤的消失。
【结果】
506例患者进行植入时都比较年轻(平均42±17岁)，而且大多数(439例，占87%)都没有或仅有轻度的限制性症状。在103例患者中，适宜的ICD植入使室性心动过速/纤颤消失(20%)。发生心脏骤停(5年累计概率为39%)后每年进行二级预防的植入率为10.6%，用于一级预防(5年累计概率为17%)的植入率为3.6%。至首次ICD正常放电最长的时间为10年，植入后5年发生正常放电的概率为27%，甚至更高。在一级预防方面，51例有ICD植入指征的患者中，有18例仅有1个危险因素便进行了植入，对于有1、2个或者更多危险因素的患者，放电的几率大致相同。仅有1例发生猝死，原因是由于ICD故障引发的心律失常(没有晚期心衰)。ICD并发症包括在136例患者中发生不规则放电(27%)。
【结论】
对于高风险的HCM患者，ICD植入用于治疗有生命危险的室性心律失常是很常见的，而且在恢复正常心律方面非常有效。有很大一部分ICD放电的患者，仅有1个危险因素便植入ICD进行一级预防。因此，对于仅有1个猝死高风险因素的HCM患者，便足以考虑植入除颤器进行预防。
(资料来源JAMA.2007；298：405-412. 翻译：海上飞鱼), 百拇医药(编译 海上飞鱼)