单病种限价收费的乐与恼
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核心提示
最早可以追溯到2004年4月，济宁医学院附属医院院长武广华向社会公开承诺：首批对69种常见病实行单病种限价收费，到2005年底，该院已陆续推出了128个限价病种单病种限价收费，占常见病的70%以上。卫生部注意到了武广华的做法，曾针对性地到济宁考察过多次，对其这种做法给予肯定，并在全国范围内的医疗机构进行推广。
整个2006年，单病种限价收费观念在全国还处于概念普及阶段，在这一年，几个发达城市医疗机构做出快速反应，分别制定与本地经济水平相适应单病种收费标准，但是总体的上还是小心谨慎，比如北京最初只推出了13个限价收费病种，广州也就推出了26个限价收费病种。
记者注意到，更多省份在2006年下半年才开始推行单病种限价收费制度，大多数医疗机构是在2007年春节以后落实单病种限价收费政策。转眼已是半年多过去，患者、政府、医院、社会保障部门对这种新型的受费方式有何看法呢？
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苦恼
收费标准论证真的很复杂
武广华院长曾对《医药经济报》记者提到，单病种限价的核算尚待深入研究。而每个省或每个市要想实行统一的单病种限价收费，最主要的是找到一个科学的成本测算办法，为什么这样说呢？武广华认为，一，单病种限价的成本计算和分摊与其他收费项目难以分开；二，单病种限价额主要是根据前几年该病种病例的平均费用情况剔除不合理费用制定的，结算时仍按物价部门当时规定的项目收费标准进行累加，因此，“限价”与成本核算其实是两张皮。
2006年8月开始，河南省发改委、省卫生厅公开宣布。在该省三家医院实行首批单病种限价收费试点，有30种疾病列入其中，各试点医院可在不超过最高价格的前提下，自主确定实际执行价格。河南省发改委和河南省卫生厅推出这三个试点医院，是在大量调研的基础实施的，主要措施就是：组织限价小组成员和医疗专家对医院收治病例进行认真分析，按病种选出有代表性的病例逐份详细审核，分析诊疗过程中收费项目的合理性，剔除不合理因素，组织专家和有关部门整合原有诊疗方案，制订该病种最基本的规范化治疗方案，包括住院天数、所用药品、检查项目、手术麻醉方式等。
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在调研的过程中，河南省卫生厅和发改委的官员遇到了阻力，那就是医院内部对实施单病种限价积极性不高，有官员认为，这次调研和武广华的做法不同，武作为一家医院院长是深刻地认识到了单病种限价收费的重要性，他不仅是这种改革的倡导者，更是这起改革的实践者，因此，他的阻力并不大。而对于河南省卫生厅与发改委而言，他们只是这场改革的发起者，“由于临床科室早已习惯了传统式的治疗手段和用药，现在彻底规范了，个人和科室的利益必然受到影响。”该省卫生厅一个不愿意透露姓名的官员这样说。
而在广东省，政府部门的压力同样不小。一家实行单病种限价收费的医院负责人告诉记者，为缓冲临床一线科室的压力，该院提出对年度考评中排名前10位的单病种限价科室进行奖励，以此作为其减收部分的适当补偿。
这位医院负责人说，这种改革对于大多数医疗机构来说是痛苦的，虽然单病种限价收费的疾病并不多，对医院经济收入的影响也有限，但是这毕竟是数目不少的一笔钱。为了医院良好的效益和来自政府的压力，医院管理层也只好积极应对。
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记者注意到，在各地政府推行单病种限价收费时，有的医疗机构和政府部门开始“讨价还价”，也就是说，到底是单病种限价好还是单病种定价好呢？虽然一字之差，但是限价是指一种疾病只有一种价格，超支了由医院买单，没有超支的话，患者则如实付款；而定价呢？则是某一地区针对一种疾病一种治疗方式限定统一价格，不管患者实际花费多少，费用标准不变化，超支了则由医院买单，有节余则是医院的“盈余”。
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促进自身管理制度的成长
作为单病种限价收费的倡导者，武广华曾经指出，限价外的费用转移可能使“限价难限”。据调查，目前的单病种限价，还不能做到完全意义上的限价，一是患者在入院之前门诊费用并不在限价之内，如果管理不到位，可能会出现需在住院期间检查的项目转移到门诊检查的情况；二是在限价内不包括如输血费等一些手术或治疗中的非基本项目收费，一些特殊的高值耗材如人工关节、介入材料等也不在限价之内。这些因素都会使费用转移成为可能。
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各地推行单病种限价收费不能是卫生行政主管部门一家唱戏，食品药品监督管理部门以及地方社保部门等机构也应积极参与。浙江省在近日已经启动单病种“限价包干”收费办法，与河南省政策并无二致，浙江省物价局收费管理处副处长傅文军说，实行单病种“限价包干”的特点就是，医院没有选择权，赚了就赚了，亏了就亏了。
记者从浙江省政府门户网站上了解到，他们根据制定的临床路径，按现行医疗项目收费的价格标准计算出相应费用，作为该病种的初步限价标准。同时由物价部门计算出所选单病种近年实际平均医疗费用水平，为合理确定限价水平提供依据。根据测算出的初步限价水平和近年的实际平均费用水平，并综合考虑本地区同类医院相同病种的费用水平，确定该院该病种费用的限价标准，所定标准低于该院该病种近年实际平均费用水平20%以上。
记者注意到，各地政府在推行单病种限价政策时候，已注意将不同级别医疗机构的收费标准拉开，如广西省单病种最高限价标准显示：大月份引产术，二级医院的收费标准是900元，而三级医院的收费标准是1000元；而一例冠状动脉造影术，二级医院的收费标准是4500元，三级医院则是500元。
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“如果这种方式不深刻改革，依然存在着政策上的不衔接问题。”武广华向记者重申，目前单病种限价降低的费用主要来自压缩药品费用和高值耗材、加强管理和增加工作量等方面，在限价降低的医疗费用中，药品比重约占48%，在目前以药养医的补偿机制下，医院的药品差价收入压缩到一定的比例后，如果医务人员的劳务收入不能及时提高，将限制限价病种范围的扩大。
看来，单病种限价收费在改革了旧的收费方法的同时，也在努力自身的成熟与完善。
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浙江：启动 “限价包干”试点
本报讯 为逐步缓解群众看病难、看病贵问题，浙江省衢州市物价局近日决定在部分基层医院选择部分疾病开展单病种“限价包干”收费试点。而来自浙江省物价局的消息显示，相同的试点在其他一些地方的基层医院也将逐渐展开。
, 百拇医药 据衢州市物价局介绍，试点首先合理选择了限价病种。根据调研和以往的病案资料，主要选择外科、妇科等普通临床治疗上多见的如剖宫产、顺产、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、单纯性胆囊炎、甲状腺腺瘤等19种单纯性疾病34种治疗手段作为单病种“限价包干”收费的试点病种。
同时，由医院组织有关专家和部门根据当前比较成熟的诊疗技术规范和指南等，科学编制某一病种最基本的规范化诊疗方案，即临床路径。方案细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节等，包括手术项目及前后的各类检查检验项目、麻醉、材料、常规用药、护理要求等，试点中严格按临床路径操作执行。
当然，最关键的还是确定限价标准。衢州市物价局表示，根据制定的临床路径，按现行医疗项目收费的价格标准计算出相应费用，作为该病种的初步限价标准。同时计算出所选单病种近年实际平均医疗费用水平，为合理确定限价水平提供依据。根据测算出的初步限价水平和近年的实际平均费用水平，并综合考虑本地区同类医院相同病种的费用水平，确定该院该病种费用的限价标准，所定标准低于该院该病种近年实际平均费用水平20%以上。
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浙江省物价局收费管理处副处长傅文军表示，浙江试点的一大特点是，实行单病种“限价包干”收费后，医院没有选择权，赚了就赚了，亏了就亏了。也就是说，院方需要和患者事先约定或签订合同，哪些并发症不算在“包干”费用中。如果治疗过程中出现了没有事先约定的并发症，产生的费用医院消化掉，不能让患者多付钱。“实行单病种‘限价包干’收费后，患者的看病费用明显下降。”傅文军说。(岳德亮)
海南：综合医院费用首现负增长
本报讯 为切实解决群众“看病贵”的问题，自去年以来，海南省实施了单病种限价管理等措施，现已初见效果。去年海南省卫生部门综合医院病人医疗费用首次出现负增长态势。
根据去年卫生统计数据显示，海南省卫生部门综合医院病人医疗费用首次出现负增长态势，群众反映强烈的“看病贵”问题有望得到缓解。2000～2005年门诊人均医疗费用年平均增长5.9%，2006年则比2005年下降了1.7%(2005年为117.9元、2006年为115.9元)；2000年～2005年出院者人均医疗费用年平均增长8.2%，2006年比2005年则下降了2.1%(2005年为4580元、2006年为4485元)。医疗费用涨幅得到有效控制。
记者从海南省卫生厅了解到，自去年以来，海南省实施了单病种限价管理、医疗机构医学检查结果一单通、开展处方评价、控制医院药品收入等措施。海南共有7家医院执行81种病单病种限价收费。经对比，这7家医院执行的单病种限价收费都在2005年的平均费用上有不同幅度的下降，最高降幅达59%。
同时，海南省实施的处方评价活动也取得了明显成效，部分市县医院开展处方评价前，每月有1000多张不规范不合格的处方，现在平均降为10多张。特别是各医院都成立了专家评价委员会，并制订了评审制度，每月进行一次处方评价，评价情况予以公示，并落实奖惩措施。如今，乱开药、乱用抗生素的情况得到明显遏制。(郑玮娜), 百拇医药(刘景峰)