疫苗无罪
【编者按】
今年以来，“继续教育”版多从宏观角度出发，为基层医生献上学习“真经”。为适应广大热心读者新的教育需求，本版将从更为细致的角度入手，适时为基层医生解决工作中遇到的具体问题。
本期的话题，从接种疫苗引起的不良反应事件说起。
案例
患儿A，女，2003年2月1日出生，2007年7月10日上午大约10点，由母亲带至S市B社区卫生服务中心预防接种门诊，于左上臂三角肌肌内注射无细胞百白破联合疫苗0.15毫升，注射当天无不良反应。
第3天早晨起床，在给A穿衣时母亲发现，孩子注射部位红肿，周围可见些许小水疱，但孩子食欲正常，精神也不错，母亲就没放在心上。当晚11点左右，A的注射部位红肿扩大，水疱增多，触痛感明显，精神萎靡，体温38℃，速带到当地医院就诊，诊断为过敏性皮疹，住院。
, 百拇医药
经静滴氢化考地松、青霉素，肌注非那根等抗菌、抗过敏治疗，A病情无好转迹象。7月14日病情加重，注射部位水肿性红肿直径达5厘米，边界清晰。红色斑疹不久后迅速蔓延全身，皮损明显，水疱增多增大，先期出现的水泡划破后有液体溢出，清亮透明，体温升至39℃。血、尿常规检查正常，口腔、肛门及外阴无红斑，黏膜无破损，眼、耳、鼻腔无红斑破损溢液。预防接种异常反应诊断小组专家会诊后，又转诊至上级医院治疗，经静脉滴注琥珀氢化考地松，肌内注射组织胺、丙种球蛋白，局部湿敷等对症及支持治疗，15天后病情基本痊愈。出院后10天，已完全恢复健康。
A终于躲过一劫，孩子家长一直悬着的心终于可以放下了，但事后回想，家长越想越不对劲——病情全因注射疫苗而起，遂跑到先前给孩子注射的B社区卫生服务中心理论，一定要讨个说法。您知道这是怎么一回事吗？如果您遇到此类事件，会如何协调解决？
应急对策
事前摸清情况 事后冷静处理
, 百拇医药
患儿A在B社区卫生服务机构注射的是加强免疫针，事后社区医生从家长处得知，原来A在B社区中心注射的是全细胞百白破联合疫苗第4针，而前3针注射后，患儿并无明显不良反应。但A在1年前曾发生过药物引起的皮疹，并住院治疗，这一点在注射疫苗之初家长并未事先说明。在不清楚患儿病史的情况下注射疫苗，有一定风险，而案例中A的情况，就属于预防接种引起的严重过敏反应。
面对由预防接种引起的不良反应，如果社区医生处理不当，还可能引发其他突发性公共卫生事件。但只要社区医生能够及时地认识到类似不良反应，在注射前把可能发生的情况及时与孩子的家长沟通，类似事件是可以避免的。
通常，疫苗的副作用根据产生的数量和程度区别为一般反应和异常反应。一般反应又分为局部反应和全身反应，主要以在一定时间内于接种部位发生红、肿、痛现象，在48小时内可有发热症状，伴头痛、乏力、恶心、呕吐等，这种情况主要以对症观察为主。
异常反应包括晕厥、血清病、过敏性休克、紫癜、血管神经性水肿甚至精神反应(心因性反应)，发现异常反应首先应填写《预防接种异常反应报告卡》，在规定的时间内报告，如果是群体性反应或突发事件，要在2小时内报告。之后进行深入调查，填写《异常反应个案调查表》，搜集素材，写出调查报告。需要注意的是，目前条件下，任何个人和医疗单位都不能诊断预防接种异常反应，必须由区县预防接种诊断小组做出诊断。
, 百拇医药
以社区卫生服务站为依托的集中式免疫接种模式，全面提高了儿童免疫接种的工作质量和科学化管理水平。过去，以地段医院为单位的预防接种模式，由于区域交叉，职责不清，人员老化，已不能适应工作发展的需要，尤其是流动人口的大量出现，给以往的预防接种方式带来了巨大的挑战。2002年以后，国家开展以社区为基础的预防接种，不仅满足了社区居民的需求，同时带动了社区公共卫生服务的飞速发展，极大促进了社区卫生基本医疗服务的开展。
改进方向
认真学习 抓好建设
认真学习基础知识 针对目前社区卫生服务机构人员多是临床专业出身，较少接触预防接种知识的情况，社区医生要多学习预防接种的专业知识和管理规定，不仅要懂得如何接种，更要熟练掌握基础知识。
重视群体性心因性反应 在预防接种过程中，要尽量避免突发性公共卫生事件的发生。群体性心因性反应(又称群体性癔症)一般具备以下特点：在群体性预防接种中发生；非疫苗直接引起，是精神或心理因素所致；最大的特点是主观症状与客观体征不符。发病者不约而同地表现为诉神经功能紊乱、运动障碍、感觉障碍、视觉障碍和精神障碍。这些是主观感觉的症状，与疾病的客观证据不符；各种症状在患者注意力转移或进入睡眠后明显减轻甚至消失；多发于10～16岁青少年，女孩反应高于男孩。出现突发事件时，要将患者带离发病现场，隔离治疗。
抓好软件建设 严格执行规章制度和操作规程，有关预防接种卡(证)的使用、宣传培训、冷链和疫苗的使用、预防接种不良反应监测的处理、常规接种率的现场督导与考核、疫苗可预防传染病的监测与监控效果等，都应有相应的技术指南。
搞好硬件建设 对于接种门诊的建设标准，不能搞一刀切。接种门诊的设置、接种人员的配置以及接种周期的确定等相关指标，应依据服务的范围、服务人口和实际工作需要灵活确定。如果将所有疫苗的包装都改为单人份，如接种乙肝疫苗，就没必要设立“一苗一室”或“一苗一桌”。如果采取疫苗专人发放，专室、专人接种的方法，可以节省资源，节省人力。, 百拇医药(武汉大学公共卫生学院 谭晓东)
今年以来，“继续教育”版多从宏观角度出发，为基层医生献上学习“真经”。为适应广大热心读者新的教育需求，本版将从更为细致的角度入手，适时为基层医生解决工作中遇到的具体问题。
本期的话题，从接种疫苗引起的不良反应事件说起。
案例
患儿A，女，2003年2月1日出生，2007年7月10日上午大约10点，由母亲带至S市B社区卫生服务中心预防接种门诊，于左上臂三角肌肌内注射无细胞百白破联合疫苗0.15毫升，注射当天无不良反应。
第3天早晨起床，在给A穿衣时母亲发现，孩子注射部位红肿，周围可见些许小水疱，但孩子食欲正常，精神也不错，母亲就没放在心上。当晚11点左右，A的注射部位红肿扩大，水疱增多，触痛感明显，精神萎靡，体温38℃，速带到当地医院就诊，诊断为过敏性皮疹，住院。
, 百拇医药
经静滴氢化考地松、青霉素，肌注非那根等抗菌、抗过敏治疗，A病情无好转迹象。7月14日病情加重，注射部位水肿性红肿直径达5厘米，边界清晰。红色斑疹不久后迅速蔓延全身，皮损明显，水疱增多增大，先期出现的水泡划破后有液体溢出，清亮透明，体温升至39℃。血、尿常规检查正常，口腔、肛门及外阴无红斑，黏膜无破损，眼、耳、鼻腔无红斑破损溢液。预防接种异常反应诊断小组专家会诊后，又转诊至上级医院治疗，经静脉滴注琥珀氢化考地松，肌内注射组织胺、丙种球蛋白，局部湿敷等对症及支持治疗，15天后病情基本痊愈。出院后10天，已完全恢复健康。
A终于躲过一劫，孩子家长一直悬着的心终于可以放下了，但事后回想，家长越想越不对劲——病情全因注射疫苗而起，遂跑到先前给孩子注射的B社区卫生服务中心理论，一定要讨个说法。您知道这是怎么一回事吗？如果您遇到此类事件，会如何协调解决？
应急对策
事前摸清情况 事后冷静处理
, 百拇医药
患儿A在B社区卫生服务机构注射的是加强免疫针，事后社区医生从家长处得知，原来A在B社区中心注射的是全细胞百白破联合疫苗第4针，而前3针注射后，患儿并无明显不良反应。但A在1年前曾发生过药物引起的皮疹，并住院治疗，这一点在注射疫苗之初家长并未事先说明。在不清楚患儿病史的情况下注射疫苗，有一定风险，而案例中A的情况，就属于预防接种引起的严重过敏反应。
面对由预防接种引起的不良反应，如果社区医生处理不当，还可能引发其他突发性公共卫生事件。但只要社区医生能够及时地认识到类似不良反应，在注射前把可能发生的情况及时与孩子的家长沟通，类似事件是可以避免的。
通常，疫苗的副作用根据产生的数量和程度区别为一般反应和异常反应。一般反应又分为局部反应和全身反应，主要以在一定时间内于接种部位发生红、肿、痛现象，在48小时内可有发热症状，伴头痛、乏力、恶心、呕吐等，这种情况主要以对症观察为主。
异常反应包括晕厥、血清病、过敏性休克、紫癜、血管神经性水肿甚至精神反应(心因性反应)，发现异常反应首先应填写《预防接种异常反应报告卡》，在规定的时间内报告，如果是群体性反应或突发事件，要在2小时内报告。之后进行深入调查，填写《异常反应个案调查表》，搜集素材，写出调查报告。需要注意的是，目前条件下，任何个人和医疗单位都不能诊断预防接种异常反应，必须由区县预防接种诊断小组做出诊断。
, 百拇医药
以社区卫生服务站为依托的集中式免疫接种模式，全面提高了儿童免疫接种的工作质量和科学化管理水平。过去，以地段医院为单位的预防接种模式，由于区域交叉，职责不清，人员老化，已不能适应工作发展的需要，尤其是流动人口的大量出现，给以往的预防接种方式带来了巨大的挑战。2002年以后，国家开展以社区为基础的预防接种，不仅满足了社区居民的需求，同时带动了社区公共卫生服务的飞速发展，极大促进了社区卫生基本医疗服务的开展。
改进方向
认真学习 抓好建设
认真学习基础知识 针对目前社区卫生服务机构人员多是临床专业出身，较少接触预防接种知识的情况，社区医生要多学习预防接种的专业知识和管理规定，不仅要懂得如何接种，更要熟练掌握基础知识。
重视群体性心因性反应 在预防接种过程中，要尽量避免突发性公共卫生事件的发生。群体性心因性反应(又称群体性癔症)一般具备以下特点：在群体性预防接种中发生；非疫苗直接引起，是精神或心理因素所致；最大的特点是主观症状与客观体征不符。发病者不约而同地表现为诉神经功能紊乱、运动障碍、感觉障碍、视觉障碍和精神障碍。这些是主观感觉的症状，与疾病的客观证据不符；各种症状在患者注意力转移或进入睡眠后明显减轻甚至消失；多发于10～16岁青少年，女孩反应高于男孩。出现突发事件时，要将患者带离发病现场，隔离治疗。
抓好软件建设 严格执行规章制度和操作规程，有关预防接种卡(证)的使用、宣传培训、冷链和疫苗的使用、预防接种不良反应监测的处理、常规接种率的现场督导与考核、疫苗可预防传染病的监测与监控效果等，都应有相应的技术指南。
搞好硬件建设 对于接种门诊的建设标准，不能搞一刀切。接种门诊的设置、接种人员的配置以及接种周期的确定等相关指标，应依据服务的范围、服务人口和实际工作需要灵活确定。如果将所有疫苗的包装都改为单人份，如接种乙肝疫苗，就没必要设立“一苗一室”或“一苗一桌”。如果采取疫苗专人发放，专室、专人接种的方法，可以节省资源，节省人力。, 百拇医药(武汉大学公共卫生学院 谭晓东)