新型脂肪乳剂的临床应用及进展(上)
脂肪乳剂是肠外营养支持中的重要底物。静脉输注脂肪乳剂除提供机体代谢所需的能量和多不饱和脂肪酸(PUFA)外,还可影响机体细胞膜和受体的结构和功能,改变基因表达,调节炎性反应。数十年的临床实践和研究发现,来源于大豆油的长链脂肪乳剂(LCT)可影响机体免疫系统及肝脏功能,其原因与ω-6 PUFA含量绝对或相对过量有关。因此,人们积极寻求其他新型的肠外用脂肪乳剂,希望能够替代大豆来源的LCT。近年来,随着临床营养科学水平的提高和制药工业与技术的发展,脂肪乳剂的研究也不断进步。一些新型脂肪乳剂的诞生,使脂肪乳剂在临床营养支持中发挥越来越重要的作用。
结构脂肪乳剂
结构脂肪乳剂(SL)是通过化学或酶修饰在同一甘油碳链上内酯化、随机结合中链和长链脂肪酸而形成的结构型甘油三酯。动物实验和临床研究结果证实,SL与传统的长链或物理混合的中、长链脂肪乳剂相比,具有较好的耐受性,水解、氧化率高,对网状内皮系统和肝脏损害较小,省氮作用更明显。
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生化结构及代谢
理论上,SL的优势缘于甘油碳链上脂肪酸结合位点不同。sn-1 或sn-3位点结合的脂肪酸可以快速供能,而sn-2位点结合的脂肪酸则可满足功能需要(见右图)。与SL不同,物理混合的中、长链脂肪乳剂事实上是由中链和长链两种甘油三酯混合而成,静脉输注后两种不同的甘油三酯代谢过程可能相互干扰或抑制,从而影响这两种脂肪乳剂的代谢和利用。
动物实验及临床研究证明,SL较LCT水解速度更快、氧化更彻底。这主要是由于SL中结合了中链脂肪酸而形成的中链甘油三酯(MCT)比LCT更易于代谢,因此造成了SL的生化和代谢优势。在针对手术病人的随机对照研究中,尽管输注SL或LCT两组的病人血浆脂质成分(甘油、游离脂肪酸和甘油三酯)并无明显差异,但SL组病人机体能耗和氧化率高于LCT组。Sandostrom等发现,手术后病人在摄入较高非蛋白热量时,SL组病人机体脂肪氧化率明显高于LCT组,血甘油、游离脂肪酸及3—羟基丁酸显著升高,提示SL比LCT氧化更快、更彻底。
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有关SL与物理混合的中、长链脂肪乳剂在代谢方面作用的比较研究迄今为止仍然较少。体外实验发现,脂蛋白酯酶和肝酯酶水解SL速率较其水解物理混合的中、长链脂肪乳剂稍慢。但体内研究却显示,SL较物理混合的中、长链脂肪乳剂似乎氧化更彻底,内源性脂质裂解更少,肝脏脂质含量更低。临床对照研究结果也不一致。有些研究显示,SL较物理混合的中、长链脂肪乳剂从血浆中清除得更快,氧化更彻底。而另一些研究却发现两者并无差别。两项关于术后病人的对照研究均发现,SL组病人血浆甘油三酯水平明显低于物理混合中、长链脂肪乳剂组。事实上,上述两种脂肪乳剂的成分存在一定差异。物理混合中、长链脂肪乳剂比SL含有更多的MCT(摩尔比为64% 对50%),而MCT比LCT水解速度更快、氧化更彻底。物理混合的脂肪乳剂因为MCT的摩尔比更大,因而水解供能更快。因此,在临床中物理混合的脂肪乳剂可能引起呕吐、恶心等急性不良反应。相反,SL由于释放能量比较平缓,不易引起不良反应,因此在供能方面有明显优势。
蛋白质代谢和氮平衡
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临床上关于SL的研究大多关注其对机体蛋白质代谢和氮平衡的影响,但结果并不一致。大多数的研究发现,SL在提供能量和氮源方面与其他脂肪乳剂一样有效,都显示了氮平衡改善和尿3—甲基组氨酸排泄量下降,但是这些改善往往没有统计学意义。Sandostrom等发现,病人术后接受5天肠外营养支持,SL组和LCT组病人均获得正氮平衡,尿3—甲基组氨酸浓度也无差异,但SL组的正氮平衡更明显。Kruimel等报告,SL较物理混合中、长链脂肪乳剂,能更好累积氮平衡(P=0.015)。另有一些研究也发现, SL与LCT或物理混合中、长链脂肪乳剂相比,有更好的省氮效果。至于SL促进氮平衡改善的机制,可能与甘油三酯氧化率提高和酮体生成增加有关。正是因为SL具有更好改善氮平衡和较少影响机体网状内皮系统功能的作用,它被认为是危重病人更理想的能源物质。
尽管许多研究都显示,应用SL能带来更好的代谢效果和氮平衡。然而,迄今为止尚缺乏证据证明其能显著改善病人的临床预后,例如减少感染性并发症发生、降低死亡率及缩短住院时间等。SL真正吸引研究者兴趣的应是其化学结构。人们期待通过药理技术,可以将特定的脂肪酸结合到甘油碳链的特定位点上。制造出的新型脂肪乳剂能针对特定临床疾病状态,带来特殊效果。
(未完待续), 百拇医药
结构脂肪乳剂
结构脂肪乳剂(SL)是通过化学或酶修饰在同一甘油碳链上内酯化、随机结合中链和长链脂肪酸而形成的结构型甘油三酯。动物实验和临床研究结果证实,SL与传统的长链或物理混合的中、长链脂肪乳剂相比,具有较好的耐受性,水解、氧化率高,对网状内皮系统和肝脏损害较小,省氮作用更明显。
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生化结构及代谢
理论上,SL的优势缘于甘油碳链上脂肪酸结合位点不同。sn-1 或sn-3位点结合的脂肪酸可以快速供能,而sn-2位点结合的脂肪酸则可满足功能需要(见右图)。与SL不同,物理混合的中、长链脂肪乳剂事实上是由中链和长链两种甘油三酯混合而成,静脉输注后两种不同的甘油三酯代谢过程可能相互干扰或抑制,从而影响这两种脂肪乳剂的代谢和利用。
动物实验及临床研究证明,SL较LCT水解速度更快、氧化更彻底。这主要是由于SL中结合了中链脂肪酸而形成的中链甘油三酯(MCT)比LCT更易于代谢,因此造成了SL的生化和代谢优势。在针对手术病人的随机对照研究中,尽管输注SL或LCT两组的病人血浆脂质成分(甘油、游离脂肪酸和甘油三酯)并无明显差异,但SL组病人机体能耗和氧化率高于LCT组。Sandostrom等发现,手术后病人在摄入较高非蛋白热量时,SL组病人机体脂肪氧化率明显高于LCT组,血甘油、游离脂肪酸及3—羟基丁酸显著升高,提示SL比LCT氧化更快、更彻底。
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有关SL与物理混合的中、长链脂肪乳剂在代谢方面作用的比较研究迄今为止仍然较少。体外实验发现,脂蛋白酯酶和肝酯酶水解SL速率较其水解物理混合的中、长链脂肪乳剂稍慢。但体内研究却显示,SL较物理混合的中、长链脂肪乳剂似乎氧化更彻底,内源性脂质裂解更少,肝脏脂质含量更低。临床对照研究结果也不一致。有些研究显示,SL较物理混合的中、长链脂肪乳剂从血浆中清除得更快,氧化更彻底。而另一些研究却发现两者并无差别。两项关于术后病人的对照研究均发现,SL组病人血浆甘油三酯水平明显低于物理混合中、长链脂肪乳剂组。事实上,上述两种脂肪乳剂的成分存在一定差异。物理混合中、长链脂肪乳剂比SL含有更多的MCT(摩尔比为64% 对50%),而MCT比LCT水解速度更快、氧化更彻底。物理混合的脂肪乳剂因为MCT的摩尔比更大,因而水解供能更快。因此,在临床中物理混合的脂肪乳剂可能引起呕吐、恶心等急性不良反应。相反,SL由于释放能量比较平缓,不易引起不良反应,因此在供能方面有明显优势。
蛋白质代谢和氮平衡
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临床上关于SL的研究大多关注其对机体蛋白质代谢和氮平衡的影响,但结果并不一致。大多数的研究发现,SL在提供能量和氮源方面与其他脂肪乳剂一样有效,都显示了氮平衡改善和尿3—甲基组氨酸排泄量下降,但是这些改善往往没有统计学意义。Sandostrom等发现,病人术后接受5天肠外营养支持,SL组和LCT组病人均获得正氮平衡,尿3—甲基组氨酸浓度也无差异,但SL组的正氮平衡更明显。Kruimel等报告,SL较物理混合中、长链脂肪乳剂,能更好累积氮平衡(P=0.015)。另有一些研究也发现, SL与LCT或物理混合中、长链脂肪乳剂相比,有更好的省氮效果。至于SL促进氮平衡改善的机制,可能与甘油三酯氧化率提高和酮体生成增加有关。正是因为SL具有更好改善氮平衡和较少影响机体网状内皮系统功能的作用,它被认为是危重病人更理想的能源物质。
尽管许多研究都显示,应用SL能带来更好的代谢效果和氮平衡。然而,迄今为止尚缺乏证据证明其能显著改善病人的临床预后,例如减少感染性并发症发生、降低死亡率及缩短住院时间等。SL真正吸引研究者兴趣的应是其化学结构。人们期待通过药理技术,可以将特定的脂肪酸结合到甘油碳链的特定位点上。制造出的新型脂肪乳剂能针对特定临床疾病状态,带来特殊效果。
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