怎样为高脂血症患者提供药学服务(下)
▲以高密度脂蛋白降低为主——选用烟酸类
案例3：70岁的王大爷患有冠心病、高脂血症九年多，曾分别到村卫生站、乡镇卫生院和县医院就诊，遵医嘱服用他汀类、贝特类药物，血脂仍维持在较高水平，并出现食欲不振、头晕头痛和肌肉酸痛等不良反应。三年前的一天，王大爷上述症状再度出现，继续口服上述药物半个月未见明显效果，于是到某三甲医院药房咨询药师。药房药师参阅王大爷以往化验结果，发现王大爷冠心病屡治不愈的原因为高脂血症，而高脂血症却以高密度脂蛋白降低为主，以往用药不太正确，建议王大爷调整用药，停用他汀类、贝特类药物，改用烟酸类药物。经调整药物一个月后，王大爷上述症状明显缓解；到医院复查血脂水平，血脂水平首次出现下降。之后继续服用烟酸类药物，三个月后复查血脂水平基本正常；五个月后复查血脂水平处于正常范围内。此后间隔治疗，并结合饮食、运动和心理平衡疗法，随访三年未见复发。
提示：烟酸对升高高密度脂蛋白作用明显，属于B族维生素之中的一种，当使用量超过作为维生素使用剂量时可产生降脂作用。其作用机理为抑制脂肪酶、使脂肪组织中的甘油三酯不易分解为游离脂肪酸(游离脂肪酸是合成极低密度脂蛋白的主要原料)；此外，还可抑制脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的分解，因而它降低甘油三酯的作用强于降低胆固醇的作用。药师应告知患者该类药物升高高密度脂蛋白的作用在几类降脂药物中最强；还应告知患者烟酸的用法：口服1克～2克，3次/天(可先从小剂量0.1克/次～0.5克/次开始，逐渐加量，以减少副作用的发生)；烟酸肌醇酯0.2克～0.6克，3次/天；阿昔莫司0.25克，2～3次/天。药师还应告知患者烟酸的不良反应有潮红、皮肤瘙痒、胃部不适，严重时诱发和加重消化性溃疡；烟酸肌醇酯的不良反应有高尿酸血症、急性痛风、斑疹、荨麻疹、直立性低血压等；阿昔莫司的不良反应比上述二者轻，但降脂效果却不如烟酸和烟酸肌醇酯。
, 百拇医药
▲顽固性高脂血症者——选用抑制胆固醇吸收剂
案例4：65岁的李大爷患有高脂血症十多年，并发高血压、冠心病六年，医生诊断他为顽固性高脂血症，曾给予服用他汀类、贝特类、烟酸类和胆酸隔置剂治疗，未见明显效果，以致高血压、冠心病症状时常发作。为此，李大爷深感苦恼。大约半年前，李大爷从某医学科普杂志上获悉抑制胆固醇吸收剂对顽固性高脂血症疗效显著，到药店咨询药师，药师认为可以服用，但当地的医院和药店均没有此药销售，李大爷托亲友到外地购买回来服用。服用该药一个月后李大爷到医院复查血脂，发现血脂水平有所下降；继续服用一个月后，血脂水平明显下降；再继续服用两个月后，血脂水平降至正常。此后李大爷服用此药的维持剂量，并结合其他运动、节食和心理平衡疗法，血脂水平未再反弹，高血压和冠心病心绞痛症状未再发作。
提示：依折麦布为新型降血脂药，其作用机理为与小肠壁上特异的转运蛋白NPClL1结合，选择性地抑制小肠胆固醇和植物甾醇的吸收。该药的作用机制与其他作用于小肠改变脂质特性的药物不同，不是通过抑制胆固醇脂酶和胰脂酶来抑制胆固醇和甘油三酯的吸收，也不改变胆固醇的跨细胞转运，因此不影响孕酮、脂肪酸、胆汁酸、乙炔雌醇和脂溶性维生素等的吸收利用，也不增加胆汁酸分泌，且消化道不良反应较少，患者耐受性好。此外，该药不通过细胞色素P450同工酶代谢，与临床上常用的他汀类、非诺贝类降脂药在药代动力学上无明显相互作用，故与其他降脂药联用可增强降脂效果。药师应告知患者,本药尤其适用于血脂浓度特别高或使用其他降脂药疗效不佳的患者；告知患者口服剂量为10毫克/天；还应告知患者该药不良反应较少见，偶有消化道症状如恶心、腹胀等；对肝肾功能影响较少，有轻度肝功能障碍,轻、中、重度肾功能障碍者和老年人均不需要调整剂量。
, 百拇医药
▲混合型高脂血症者——选用胆酸隔置剂
案例5：57岁的邓大伯患有高脂血症和冠心病三年多，一直在当地某社区卫生服务站就诊，医生给予降脂(服用他汀类、贝特类和烟酸类药物)、扩张冠状动脉和调整植物神经功能等药物治疗，冠心病症状可缓解，但血脂水平一直在正常以上。一个多月前，邓大伯经社区卫生服务站医生同意，转到某三甲医院心血管专科做进一步检查治疗。三甲医院医生诊断他为混合型高脂血症，吩咐他停用上述降脂药，改用胆酸隔置剂口服治疗。经改用胆酸隔置剂治疗一个月后，复查血脂出现首次下降；继续治疗两个月后，血脂下降至正常水平；继续治疗三个月后病愈。之后继续以调整饮食、体育活动和心理疗法巩固治疗，随访一年零六个月未见复发。
提示：胆酸隔置剂属于碱性阴离子交换树脂，其作用机理为在肠道内与胆酸呈不可逆结合，促进胆酸排泄，约为正常的5～10倍，从而产生下列降脂作用：被结合的胆酸失去活性，降低了食物中脂类(包括胆固醇)的吸收；阻断胆酸在肠道内的重吸收，从而促使肝脏动用更多的胆固醇合成胆酸；肝细胞内胆固醇消耗增加，使细胞内游离胆固醇下降，进而促使肝细胞表面的低密度脂蛋白受体表达增加、活性增加，加速血浆中低密度脂蛋白的分解代谢，使血浆中总胆固醇和低密度脂蛋白浓度下降，可使低密度脂蛋白降低15%～20%。但药师应告知患者，本类药物对甘油三酯无降低作用，故仅适用于高胆固醇血症，或与其他药物合用治疗混合型高脂血症；药师还应告知患者，本类药物不良反应较明显，应在医生或药师的指导下小心使用，若非其他药物无效则不要使用。常用药物有消胆胺、降胆宁等。
, http://www.100md.com(陈金伟)
案例3：70岁的王大爷患有冠心病、高脂血症九年多，曾分别到村卫生站、乡镇卫生院和县医院就诊，遵医嘱服用他汀类、贝特类药物，血脂仍维持在较高水平，并出现食欲不振、头晕头痛和肌肉酸痛等不良反应。三年前的一天，王大爷上述症状再度出现，继续口服上述药物半个月未见明显效果，于是到某三甲医院药房咨询药师。药房药师参阅王大爷以往化验结果，发现王大爷冠心病屡治不愈的原因为高脂血症，而高脂血症却以高密度脂蛋白降低为主，以往用药不太正确，建议王大爷调整用药，停用他汀类、贝特类药物，改用烟酸类药物。经调整药物一个月后，王大爷上述症状明显缓解；到医院复查血脂水平，血脂水平首次出现下降。之后继续服用烟酸类药物，三个月后复查血脂水平基本正常；五个月后复查血脂水平处于正常范围内。此后间隔治疗，并结合饮食、运动和心理平衡疗法，随访三年未见复发。
提示：烟酸对升高高密度脂蛋白作用明显，属于B族维生素之中的一种，当使用量超过作为维生素使用剂量时可产生降脂作用。其作用机理为抑制脂肪酶、使脂肪组织中的甘油三酯不易分解为游离脂肪酸(游离脂肪酸是合成极低密度脂蛋白的主要原料)；此外，还可抑制脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的分解，因而它降低甘油三酯的作用强于降低胆固醇的作用。药师应告知患者该类药物升高高密度脂蛋白的作用在几类降脂药物中最强；还应告知患者烟酸的用法：口服1克～2克，3次/天(可先从小剂量0.1克/次～0.5克/次开始，逐渐加量，以减少副作用的发生)；烟酸肌醇酯0.2克～0.6克，3次/天；阿昔莫司0.25克，2～3次/天。药师还应告知患者烟酸的不良反应有潮红、皮肤瘙痒、胃部不适，严重时诱发和加重消化性溃疡；烟酸肌醇酯的不良反应有高尿酸血症、急性痛风、斑疹、荨麻疹、直立性低血压等；阿昔莫司的不良反应比上述二者轻，但降脂效果却不如烟酸和烟酸肌醇酯。
, 百拇医药
▲顽固性高脂血症者——选用抑制胆固醇吸收剂
案例4：65岁的李大爷患有高脂血症十多年，并发高血压、冠心病六年，医生诊断他为顽固性高脂血症，曾给予服用他汀类、贝特类、烟酸类和胆酸隔置剂治疗，未见明显效果，以致高血压、冠心病症状时常发作。为此，李大爷深感苦恼。大约半年前，李大爷从某医学科普杂志上获悉抑制胆固醇吸收剂对顽固性高脂血症疗效显著，到药店咨询药师，药师认为可以服用，但当地的医院和药店均没有此药销售，李大爷托亲友到外地购买回来服用。服用该药一个月后李大爷到医院复查血脂，发现血脂水平有所下降；继续服用一个月后，血脂水平明显下降；再继续服用两个月后，血脂水平降至正常。此后李大爷服用此药的维持剂量，并结合其他运动、节食和心理平衡疗法，血脂水平未再反弹，高血压和冠心病心绞痛症状未再发作。
提示：依折麦布为新型降血脂药，其作用机理为与小肠壁上特异的转运蛋白NPClL1结合，选择性地抑制小肠胆固醇和植物甾醇的吸收。该药的作用机制与其他作用于小肠改变脂质特性的药物不同，不是通过抑制胆固醇脂酶和胰脂酶来抑制胆固醇和甘油三酯的吸收，也不改变胆固醇的跨细胞转运，因此不影响孕酮、脂肪酸、胆汁酸、乙炔雌醇和脂溶性维生素等的吸收利用，也不增加胆汁酸分泌，且消化道不良反应较少，患者耐受性好。此外，该药不通过细胞色素P450同工酶代谢，与临床上常用的他汀类、非诺贝类降脂药在药代动力学上无明显相互作用，故与其他降脂药联用可增强降脂效果。药师应告知患者,本药尤其适用于血脂浓度特别高或使用其他降脂药疗效不佳的患者；告知患者口服剂量为10毫克/天；还应告知患者该药不良反应较少见，偶有消化道症状如恶心、腹胀等；对肝肾功能影响较少，有轻度肝功能障碍,轻、中、重度肾功能障碍者和老年人均不需要调整剂量。
, 百拇医药
▲混合型高脂血症者——选用胆酸隔置剂
案例5：57岁的邓大伯患有高脂血症和冠心病三年多，一直在当地某社区卫生服务站就诊，医生给予降脂(服用他汀类、贝特类和烟酸类药物)、扩张冠状动脉和调整植物神经功能等药物治疗，冠心病症状可缓解，但血脂水平一直在正常以上。一个多月前，邓大伯经社区卫生服务站医生同意，转到某三甲医院心血管专科做进一步检查治疗。三甲医院医生诊断他为混合型高脂血症，吩咐他停用上述降脂药，改用胆酸隔置剂口服治疗。经改用胆酸隔置剂治疗一个月后，复查血脂出现首次下降；继续治疗两个月后，血脂下降至正常水平；继续治疗三个月后病愈。之后继续以调整饮食、体育活动和心理疗法巩固治疗，随访一年零六个月未见复发。
提示：胆酸隔置剂属于碱性阴离子交换树脂，其作用机理为在肠道内与胆酸呈不可逆结合，促进胆酸排泄，约为正常的5～10倍，从而产生下列降脂作用：被结合的胆酸失去活性，降低了食物中脂类(包括胆固醇)的吸收；阻断胆酸在肠道内的重吸收，从而促使肝脏动用更多的胆固醇合成胆酸；肝细胞内胆固醇消耗增加，使细胞内游离胆固醇下降，进而促使肝细胞表面的低密度脂蛋白受体表达增加、活性增加，加速血浆中低密度脂蛋白的分解代谢，使血浆中总胆固醇和低密度脂蛋白浓度下降，可使低密度脂蛋白降低15%～20%。但药师应告知患者，本类药物对甘油三酯无降低作用，故仅适用于高胆固醇血症，或与其他药物合用治疗混合型高脂血症；药师还应告知患者，本类药物不良反应较明显，应在医生或药师的指导下小心使用，若非其他药物无效则不要使用。常用药物有消胆胺、降胆宁等。
, http://www.100md.com(陈金伟)