外科创伤之---骨与关节损伤
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2007年10月15日
(一)胸腰椎骨折
【伤因】胸腰椎骨折较为常见。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因，如交通事故、工矿塌方、重物撞击、高空坠落等。地震时可大批发生。
【诊断要点】发生骨折后，局部疼痛，站立及翻身困难，可有后突畸形、肿胀及压痛。有腹膜后血肿者，常因刺激腹腔神经节而使肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹。棘间韧带断裂者，可见棘突间隙增宽。伴有神经损伤者，骨折平面以下有不同程度的感觉、运动、反射及括约肌功能障碍。严重时截瘫，大、小便失禁。X线摄片、CT、磁共振(MRI)等检查可确定诊断。
【治疗】现场急救搬运方式至关重要。不正确的方法往往会将碎骨片挤入椎管内，加重脊髓的损伤(图38)。正确的方法是用担架或门板运送，最好有三人一起用手将伤者平托，轻放在门板上，或使伤员保持平直状态，慢慢滚动至木板上(图39)。
注：(1)用布担架时取仰卧位，是不正确的；
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(2)二人分别抬头，抬脚，也是不正确的
注：(1)脊椎骨折伤员要卧在硬板担架上，仰卧者腰背应垫一小枕或卷叠的衣服；(2)如用布担架，必须取俯卧位(将伤员滚转移至担架)，使脊柱过伸
1轻度椎体压缩性骨折，可采用姿势性复位加功能锻炼法：伤员卧于硬板床上，骨折部位垫一厚枕，使脊柱过伸，3天后，开始腰背部肌锻炼，先使臀部左右移动，接着使臀部抬高离开床面，并逐渐增加高度。锻炼要及早，循序渐进地进行。2个月后骨折可基本愈合，3个月后逐渐下地活动。
2重度椎体压缩性骨折，可用两桌法或双踝悬吊法复位，复位后包扎石膏背心，固定3个月。
3爆破性骨折，如有神经症状和骨折片刺入椎管压迫脊髓者，应立即施行椎板减压加钢板或钢丝内固定术。
【预后】胸腰椎骨折的早期伤死率并不高，但致残率却很高。胸腰椎骨折并发脊髓损伤的发生率高达60%，一旦发生，即可出现截瘫，造成终生残废。
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(二)桡骨下端骨折
【伤因】桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面2～3cm处的骨折。因该处是松质骨与密质骨交界处，亦即解剖薄弱处。骨折多为间接暴力引起。当跌倒时，腕关节背伸，手掌着地，前臂旋前，即可发生桡骨下端伸直型骨折即Colles骨折。
【诊断要点】发生骨折时，腕部明显肿胀、疼痛、压痛、手腕功能障碍。可出现典型的畸形姿势，即侧面观呈“银叉样”畸形，正面观呈“刺刀样”畸形(图310)。X线摄片检查可明确诊断。
【治疗】一般用手法复位加小夹板或石膏夹板固定2周。水肿消退后改用前臂管型石膏固定。若为
严重粉碎性骨折或手法复位失败者，可行手术开放复位，以螺钉或钢针内固定。
【预后】预后一般良好，但若骨折对位不良，拇长伸肌腱在不平滑的骨面长期反复摩擦，可发生自发性肌腱断裂。若骨折短缩畸形未予纠正，使尺骨长度相对增加，可发生后期腕关节疼痛及旋转障碍。若有成角畸形愈合，还可引起迟发性正中神经麻痹。
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(三)股骨颈骨折
【伤因】股骨颈骨折是一常见而又难治的骨、关节损伤。骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，至今仍是两大难题。股骨颈骨折多发生在中、老年人，且女性较多。与骨质疏松有关。当遭到轻度的间接外力，即扭转性损伤时，如行路滑倒，身体扭转倒地即可发生股骨颈骨折。当由坐位突然站立行走时，由于肌肉骤然紧张，或直接作用于大转子的暴力如跌倒时大转子部先着地等均可造成股骨颈骨折。
【诊断要点】骨折发生后，髋部疼痛，多数下肢活动受限，不能站立或行走。患肢畸形，可见下肢外旋，膝关节轻度屈曲，仰卧时患侧足倒向外侧，且患肢有不同程度的缩短(图311)。X线片可明确骨折的部位、类型与移位情况。这也是诊断和手术治疗的依据。
【治疗】无明显移位的骨折、外展型或嵌入型骨折，可采用穿防旋“T”形鞋，下肢皮肤牵引，卧床6～8周等非手术治疗。有移位的骨折和内收型骨折，难以手法复位，故宜手术治疗。手术方式根据情况可选用闭合复位内固定术、开放复位内固定术、人工股骨头置换术及全髋关节置换术。
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(四)颞下颌关节脱位
【伤因】当张口过大时，下颌骨髁状突的关节头骤然向前滑动，离开颞骨关节窝并跳越其关节结节而不能自行复位，即为颞下颌关节脱位。脱位可为双侧，亦可为单侧，常见于大笑或打呵欠时。
【诊断要点】脱位后口呈半张状态，不能闭合，也不能全部张开。进食、吞咽困难，流口水，说话
含糊不清。检查见下齿槽突出于上齿槽的前方，颞下颌关节窝空虚。单侧脱位还可见下颌骨颏突歪向健侧。
【治疗】不论单侧或双侧脱位，均采
用口内手法复位。复位时患者坐在矮凳上，头紧靠墙，术者站在前方，两拇指以纱布包裹后，沿颊黏膜伸入患者口中，分别压在两侧下方最后一个磨牙上，其余手指托住下颌骨之两侧(图312)。两拇指慢慢下压，同时其余手指将颏部向上向前托起成一弧形，并向后推送，使关节突滑入关节窝(图313)。复位成功时，两手有滑动落位感，同时下颌即可闭合。复位后用四头带托住下颌骨2～3周。
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(五)桡骨头半脱位
【伤因】桡骨头半脱位是婴幼儿的一种常见损伤。因5岁以下小儿，桡骨头尚未发育良好，环状韧带松弛，当其前臂被强力牵扯时，即可将桡骨头拉至环状韧带远端而不能回复，造成半脱位，又称为“牵拉肘”。
【诊断要点】上肢牵拉后，患儿突然哭闹，不肯用手取物和活动肘部。肘部疼痛，拒绝触摸。检查可见肘关节半屈曲，前臂轻度旋前位，桡骨头处有压痛，被动活动时疼痛加剧。
【治疗】对桡骨头半脱位者可手法复位，不须麻醉。术者一手握住肘部，拇指压在桡骨头部位，另 一手握住腕部，屈肘至90°，同时前臂作旋后、旋前活动，即可感到轻微的复位弹响声(图314)。复位后症状随即消失，肘及前臂活动自如。复位后不必固定，但不可再用暴力牵扯，以免复发。
【预防】为预防桡骨头半脱位的发生，在帮助小儿上台阶、上坡道或跨越沟道时，切不可用力牵拉其上肢。
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(六)膝关节半月板损伤
半月板是充填在股骨与胫骨关节间隙内的月牙状纤维软骨。每侧膝关节内均有内、外两个半月板，起着衬垫和缓冲作用。半月板损伤多见于运动员和体力劳动者。男性多于女性。
【伤因】在外力作用下，股骨髁部与胫骨髁相对挤压、冲击，即可导致半月板破裂。尤其在半屈的膝关节作强力旋转时，股骨与胫骨相对而产生猛烈的研磨力量，更易使半月板发生破裂。如足球运动员侧身射门，由于一足着地，膝关节半屈曲，另一足起脚射门，如身体旋转力量过大，股骨内髁急骤内旋，就会使半月板研磨破裂(图315)。
【诊断要点】受伤后膝关节剧痛、肿胀、伸不直。有时关节内积血。慢性阶段虽肿胀消退、功能恢复，但仍有关节疼痛，尤其在上下楼或上下坡时更甚，关节活动时有弹响，有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛活动几下小腿，当再听到“咔嗒”一声时，关节又可伸直。此即“关节交锁”现象。如频繁发作，可影响日常生活和运动。慢性阶段还有关节间隙局限而固定的压痛，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩。
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为判断半月板有无损伤及损伤的部位，可作如下检查：
1过屈试验极度屈曲膝关节产生剧痛，是有半月板破裂。
2过伸试验过度伸直膝关节产生剧痛，表示半月板破裂。
3旋转试验仰卧屈髋屈膝，外旋小腿并逐渐伸直膝关节至90°，如触到弹响，为半月板体部损伤。如完全屈曲触到弹响，为后角损伤，如伸直至微屈位触到弹响，为前角损伤(图316)。
4研磨试验俯卧屈膝90°，下压小腿，若外旋疼痛，提示为内侧半月板损伤。若内旋疼痛，则提示外侧半月板损伤。
5蹲走试验嘱患者蹲下走鸭步，如不能充分屈膝，且蹲走时出现响声及疼痛，则多为半月板后角损伤。
X线检查可排除膝关节其他损伤。CT、MRI可清晰显示半月板损伤的部位、程度、有无变性、有无积液及韧带损伤。近年来应用关节镜不仅可以发现CT、MRI检查难以发现的半月板损伤，还可发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。
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【治疗】急性半月板损伤可先抽吸积液、厚垫敷料，再用长腿石膏固定4周。并早期作股四头肌训练。若出现关节交锁、运动疼痛者，应及早手术开锁。最近不主张将半月板完全切除，多主张在关节镜下行半月板修补术或部分切除术。
【预后】少数患者治疗不彻底，因反复发作可造成损伤性关节炎。
【预防】在运动或劳动时，防止膝关节猛力旋转，是预防半月板损伤的关键。
(七)踝关节扭伤
【伤因】踝关节扭伤是足部常见损伤。是当踝关节跖屈时突然遭到强力内翻或外翻而引起的踝部
韧带损伤。多在下台阶或在高低不平的路上行走时发生。
【诊断要点】踝关节扭伤后，立即出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，足翻向对侧，活动踝关节时疼痛加重。检查可见伤处有局限性压痛，踝关节跖屈位加压使足内翻或外翻时疼痛加重。X线检查可确定踝部有无撕脱骨折和脱位。可以协助诊断。
【治疗】急性损伤应立即冷敷，以减轻局部出血及肿胀程度，并抬高患肢。48小时后可作理疗。损伤较重者，可用宽胶布固定，绷带包扎患足于矫枉过正位，或行靴形石膏固定，2～3周后逐渐活动踝关节。若韧带完全断裂或有小的撕脱骨折片，亦可用靴形石膏固定4～6周。若骨折片进入关节，则须手术复位并固定骨折片，或修复断裂的韧带。术后用石膏靴固定3～4周。
【预后】急性韧带损伤未及时修复者，其预后欠佳。因韧带松弛易引起复发性损伤，导致踝关节不稳定，进而引起踝关节脱位，关节软骨退变而致骨关节炎。
【预防】对反复扭伤、踝关节不稳定者，宜长期穿高帮鞋以保护踝关节。, http://www.100md.com
【伤因】胸腰椎骨折较为常见。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因，如交通事故、工矿塌方、重物撞击、高空坠落等。地震时可大批发生。
【诊断要点】发生骨折后，局部疼痛，站立及翻身困难，可有后突畸形、肿胀及压痛。有腹膜后血肿者，常因刺激腹腔神经节而使肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹。棘间韧带断裂者，可见棘突间隙增宽。伴有神经损伤者，骨折平面以下有不同程度的感觉、运动、反射及括约肌功能障碍。严重时截瘫，大、小便失禁。X线摄片、CT、磁共振(MRI)等检查可确定诊断。
【治疗】现场急救搬运方式至关重要。不正确的方法往往会将碎骨片挤入椎管内，加重脊髓的损伤(图38)。正确的方法是用担架或门板运送，最好有三人一起用手将伤者平托，轻放在门板上，或使伤员保持平直状态，慢慢滚动至木板上(图39)。
注：(1)用布担架时取仰卧位，是不正确的；
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(2)二人分别抬头，抬脚，也是不正确的
注：(1)脊椎骨折伤员要卧在硬板担架上，仰卧者腰背应垫一小枕或卷叠的衣服；(2)如用布担架，必须取俯卧位(将伤员滚转移至担架)，使脊柱过伸
1轻度椎体压缩性骨折，可采用姿势性复位加功能锻炼法：伤员卧于硬板床上，骨折部位垫一厚枕，使脊柱过伸，3天后，开始腰背部肌锻炼，先使臀部左右移动，接着使臀部抬高离开床面，并逐渐增加高度。锻炼要及早，循序渐进地进行。2个月后骨折可基本愈合，3个月后逐渐下地活动。
2重度椎体压缩性骨折，可用两桌法或双踝悬吊法复位，复位后包扎石膏背心，固定3个月。
3爆破性骨折，如有神经症状和骨折片刺入椎管压迫脊髓者，应立即施行椎板减压加钢板或钢丝内固定术。
【预后】胸腰椎骨折的早期伤死率并不高，但致残率却很高。胸腰椎骨折并发脊髓损伤的发生率高达60%，一旦发生，即可出现截瘫，造成终生残废。
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(二)桡骨下端骨折
【伤因】桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面2～3cm处的骨折。因该处是松质骨与密质骨交界处，亦即解剖薄弱处。骨折多为间接暴力引起。当跌倒时，腕关节背伸，手掌着地，前臂旋前，即可发生桡骨下端伸直型骨折即Colles骨折。
【诊断要点】发生骨折时，腕部明显肿胀、疼痛、压痛、手腕功能障碍。可出现典型的畸形姿势，即侧面观呈“银叉样”畸形，正面观呈“刺刀样”畸形(图310)。X线摄片检查可明确诊断。
【治疗】一般用手法复位加小夹板或石膏夹板固定2周。水肿消退后改用前臂管型石膏固定。若为
严重粉碎性骨折或手法复位失败者，可行手术开放复位，以螺钉或钢针内固定。
【预后】预后一般良好，但若骨折对位不良，拇长伸肌腱在不平滑的骨面长期反复摩擦，可发生自发性肌腱断裂。若骨折短缩畸形未予纠正，使尺骨长度相对增加，可发生后期腕关节疼痛及旋转障碍。若有成角畸形愈合，还可引起迟发性正中神经麻痹。
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(三)股骨颈骨折
【伤因】股骨颈骨折是一常见而又难治的骨、关节损伤。骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，至今仍是两大难题。股骨颈骨折多发生在中、老年人，且女性较多。与骨质疏松有关。当遭到轻度的间接外力，即扭转性损伤时，如行路滑倒，身体扭转倒地即可发生股骨颈骨折。当由坐位突然站立行走时，由于肌肉骤然紧张，或直接作用于大转子的暴力如跌倒时大转子部先着地等均可造成股骨颈骨折。
【诊断要点】骨折发生后，髋部疼痛，多数下肢活动受限，不能站立或行走。患肢畸形，可见下肢外旋，膝关节轻度屈曲，仰卧时患侧足倒向外侧，且患肢有不同程度的缩短(图311)。X线片可明确骨折的部位、类型与移位情况。这也是诊断和手术治疗的依据。
【治疗】无明显移位的骨折、外展型或嵌入型骨折，可采用穿防旋“T”形鞋，下肢皮肤牵引，卧床6～8周等非手术治疗。有移位的骨折和内收型骨折，难以手法复位，故宜手术治疗。手术方式根据情况可选用闭合复位内固定术、开放复位内固定术、人工股骨头置换术及全髋关节置换术。
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(四)颞下颌关节脱位
【伤因】当张口过大时，下颌骨髁状突的关节头骤然向前滑动，离开颞骨关节窝并跳越其关节结节而不能自行复位，即为颞下颌关节脱位。脱位可为双侧，亦可为单侧，常见于大笑或打呵欠时。
【诊断要点】脱位后口呈半张状态，不能闭合，也不能全部张开。进食、吞咽困难，流口水，说话
含糊不清。检查见下齿槽突出于上齿槽的前方，颞下颌关节窝空虚。单侧脱位还可见下颌骨颏突歪向健侧。
【治疗】不论单侧或双侧脱位，均采
用口内手法复位。复位时患者坐在矮凳上，头紧靠墙，术者站在前方，两拇指以纱布包裹后，沿颊黏膜伸入患者口中，分别压在两侧下方最后一个磨牙上，其余手指托住下颌骨之两侧(图312)。两拇指慢慢下压，同时其余手指将颏部向上向前托起成一弧形，并向后推送，使关节突滑入关节窝(图313)。复位成功时，两手有滑动落位感，同时下颌即可闭合。复位后用四头带托住下颌骨2～3周。
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(五)桡骨头半脱位
【伤因】桡骨头半脱位是婴幼儿的一种常见损伤。因5岁以下小儿，桡骨头尚未发育良好，环状韧带松弛，当其前臂被强力牵扯时，即可将桡骨头拉至环状韧带远端而不能回复，造成半脱位，又称为“牵拉肘”。
【诊断要点】上肢牵拉后，患儿突然哭闹，不肯用手取物和活动肘部。肘部疼痛，拒绝触摸。检查可见肘关节半屈曲，前臂轻度旋前位，桡骨头处有压痛，被动活动时疼痛加剧。
【治疗】对桡骨头半脱位者可手法复位，不须麻醉。术者一手握住肘部，拇指压在桡骨头部位，另 一手握住腕部，屈肘至90°，同时前臂作旋后、旋前活动，即可感到轻微的复位弹响声(图314)。复位后症状随即消失，肘及前臂活动自如。复位后不必固定，但不可再用暴力牵扯，以免复发。
【预防】为预防桡骨头半脱位的发生，在帮助小儿上台阶、上坡道或跨越沟道时，切不可用力牵拉其上肢。
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(六)膝关节半月板损伤
半月板是充填在股骨与胫骨关节间隙内的月牙状纤维软骨。每侧膝关节内均有内、外两个半月板，起着衬垫和缓冲作用。半月板损伤多见于运动员和体力劳动者。男性多于女性。
【伤因】在外力作用下，股骨髁部与胫骨髁相对挤压、冲击，即可导致半月板破裂。尤其在半屈的膝关节作强力旋转时，股骨与胫骨相对而产生猛烈的研磨力量，更易使半月板发生破裂。如足球运动员侧身射门，由于一足着地，膝关节半屈曲，另一足起脚射门，如身体旋转力量过大，股骨内髁急骤内旋，就会使半月板研磨破裂(图315)。
【诊断要点】受伤后膝关节剧痛、肿胀、伸不直。有时关节内积血。慢性阶段虽肿胀消退、功能恢复，但仍有关节疼痛，尤其在上下楼或上下坡时更甚，关节活动时有弹响，有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛活动几下小腿，当再听到“咔嗒”一声时，关节又可伸直。此即“关节交锁”现象。如频繁发作，可影响日常生活和运动。慢性阶段还有关节间隙局限而固定的压痛，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩。
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为判断半月板有无损伤及损伤的部位，可作如下检查：
1过屈试验极度屈曲膝关节产生剧痛，是有半月板破裂。
2过伸试验过度伸直膝关节产生剧痛，表示半月板破裂。
3旋转试验仰卧屈髋屈膝，外旋小腿并逐渐伸直膝关节至90°，如触到弹响，为半月板体部损伤。如完全屈曲触到弹响，为后角损伤，如伸直至微屈位触到弹响，为前角损伤(图316)。
4研磨试验俯卧屈膝90°，下压小腿，若外旋疼痛，提示为内侧半月板损伤。若内旋疼痛，则提示外侧半月板损伤。
5蹲走试验嘱患者蹲下走鸭步，如不能充分屈膝，且蹲走时出现响声及疼痛，则多为半月板后角损伤。
X线检查可排除膝关节其他损伤。CT、MRI可清晰显示半月板损伤的部位、程度、有无变性、有无积液及韧带损伤。近年来应用关节镜不仅可以发现CT、MRI检查难以发现的半月板损伤，还可发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。
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【治疗】急性半月板损伤可先抽吸积液、厚垫敷料，再用长腿石膏固定4周。并早期作股四头肌训练。若出现关节交锁、运动疼痛者，应及早手术开锁。最近不主张将半月板完全切除，多主张在关节镜下行半月板修补术或部分切除术。
【预后】少数患者治疗不彻底，因反复发作可造成损伤性关节炎。
【预防】在运动或劳动时，防止膝关节猛力旋转，是预防半月板损伤的关键。
(七)踝关节扭伤
【伤因】踝关节扭伤是足部常见损伤。是当踝关节跖屈时突然遭到强力内翻或外翻而引起的踝部
韧带损伤。多在下台阶或在高低不平的路上行走时发生。
【诊断要点】踝关节扭伤后，立即出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，足翻向对侧，活动踝关节时疼痛加重。检查可见伤处有局限性压痛，踝关节跖屈位加压使足内翻或外翻时疼痛加重。X线检查可确定踝部有无撕脱骨折和脱位。可以协助诊断。
【治疗】急性损伤应立即冷敷，以减轻局部出血及肿胀程度，并抬高患肢。48小时后可作理疗。损伤较重者，可用宽胶布固定，绷带包扎患足于矫枉过正位，或行靴形石膏固定，2～3周后逐渐活动踝关节。若韧带完全断裂或有小的撕脱骨折片，亦可用靴形石膏固定4～6周。若骨折片进入关节，则须手术复位并固定骨折片，或修复断裂的韧带。术后用石膏靴固定3～4周。
【预后】急性韧带损伤未及时修复者，其预后欠佳。因韧带松弛易引起复发性损伤，导致踝关节不稳定，进而引起踝关节脱位，关节软骨退变而致骨关节炎。
【预防】对反复扭伤、踝关节不稳定者，宜长期穿高帮鞋以保护踝关节。, http://www.100md.com