透析，要做就做夜猫子
透析，是终末期肾病患者熟悉的治疗措施，也是延缓疾病恶化，改善生活质量的主要方法之一。对于尚不能根治、预后又差的慢性肾病，学者们都在积极尝试如何使患者在治疗中获得更多的益处。
近日，加拿大Calgary大学Bruce F. Culleton博士及其同事从“如何选择透析的时间，不同时间做的透析是否会有差异”这一角度做了具体的研究。经过6个月的临床随访和观察，研究者发现1周6次行夜间血液透析治疗的患者，其高血压控制的情况、甲状旁腺素和血清磷浓度以及相关生活质量测评的分值等方面都有了显著的改善趋势，而左心室肥厚程度也有了明显的好转。该研究结论发表于近期的《美国医学会杂志》[JAMA. 2007;298(11):1291-1299.]
对照研究
多指标比较
研究者选择了加拿大两所大学研究中心2004年8月至2006年12月期间明确诊断的病例，设计了平行、随机、对照的两组研究对象，通过6个月的病例对照和队列研究后得出结论，认为夜间透析可有助改善预后，可提高患者的生活质量。
, 百拇医药
52位入选的患者随机分配至两组，人数比例1：1。一组患者每周行5~6次血液透析，在夜间进行，每次治疗时间超过6小时；另一组行常规血液透析(日间)，3次/周。
44位患者在入组前已行磁共振影像学检查。透析治疗后，发现夜间透析组患者的左心室平均重量下降了13.8g，常规治疗组下降了1.5g，两组均值相差12.3g(95% CI：1.0~29.6g, P=0.04)。
其次，患者收缩压的下降幅度(校正后，P=0.01)也出现类似的差异。药物治疗比较的一项指标——降压药的使用情况也发生了变化。夜间透析组的26位患者中，16位患者减少了降压药的使用。而常规治疗组中只有3位患者的降压药物可得以减量(P<0.001)。
另外，6个月的随访中还发现了两组患者体内的矿物质代谢水平出现显著的差异。研究者发现夜间透析组患者的血磷下降，钙-磷产物减少，甲状旁腺素水平降低。夜间透析组中，19位患者的口服磷酸盐结合剂(控制高磷酸盐血症)的用量减少或者不再持续服用，而常规治疗组同样只有3位患者达到同样的治疗目标。
, http://www.100md.com
其余一些客观指标的比较项目中，贫血、住院率及其他并发症的发生方面，研究者并没有发现两组患者的显著性差异。
主观评价
抱有希望
主观评价指标中，研究者以欧洲生活质量量表5-D指数(EuroQol 5-D index)作为衡量患者生活质量(QOL)的依据。发现两组治疗后再次评分的分值均较原先有所改善(上升幅度0.05),组间差异无显著性(95%.CI： 0.07 ~ 0.17; P=0.43)。但是，作者认为，QOL的总体评分似乎无法完全揭示临床治疗的效果。在肾脏功能相关QOL的评分区域，两组评分有了显著地差异(肾功能损害方面P=0.01，肾脏负担情况P=0.02)。研究者指出，即使QOL总评分的差异可能不具足够的说服力，但夜间透析组患者特定区域分值的显著差异性与肾移植患者相近，意味着其临床治疗效果对其QOL的改善仍是非常显著。
, 百拇医药
Culleton博士表示，尽管肾病的透析及相关的药物治疗不断有新的进展，而终末期肾病患者每年的死亡率不可避免地要超过15%，且以心力衰竭和猝死最为常见。QOL的评估对于慢性病尤其是预后不佳的患者而言，具有很重要的临床意义。不过，研究者预计，以“死亡”作为研究终点的可行性不大。他们指出，随访研究的注册患者人数须超过5000才能有90%的检测效力，以证实死亡率下降30%及以上的比例。
下一步目标
扩充样本，强化证据
谈及研究的局限性，课题组承认样本量非常有限，且随访时间也较为短促。在QOL的心血管事件和生存期方面，他们尚未找到足够的临床证据。但是，有了目前的研究成果，当论及未来的目标时，Culleton博士对此非常有信心，他乐观地估计，多中心、大样本的研究将能更清楚、更有力地证实终末期肾病患者接受夜间血液透析的益处，研究必定有更强的说服力。
, 百拇医药
从效益-经济分析的情况看，夜间血液透析较常规治疗的花费更大。但Culleton博士及其同事一致认为，对于亟需降低心血管发病或疾病恶化风险及改善生活质量的患者而言，夜间透析是需要的。
在JAMA同期杂志的评述中，美国国立血液净化指导网络的委员会主席Alan S. Kliger教授非常认同这项研究的结论，称Culleton博士的课题组独具眼光地阐述了肾病患者左心肥厚的改善与夜间透析治疗的关系。Kliger说，研究比较了夜间透析治疗半年后的心脏结构及功能变化，这是一个比较新颖的角度。同时，Kliger在文中强调，虽然用于夜间透析治疗的透析机没有特异之处，但目前美国普遍使用的家用透析机，其设计均为传输时间长、流速较低的一类。所以，本研究的结果并不能完全等同效应地推广。而这类差异在今后的研究中很可能会有更详细的讨论。
时下，Alan S. Kliger正负责《日夜间透析治疗的随机对照研究》的课题，该课题项目由美国国家糖尿病与肾病研究部和医学研究&医疗服务中心共同资助，相信在不久的将来能有更多的进展公诸于世。
, 百拇医药
相关研究
长期透析：
警惕上腔静脉综合征
中心静脉导管(Central venous catheters)主要是用于严重肾脏疾病患者进行长期血液透析时。这种技术(从大血管插入导管)近年来已经在世界上得到广泛的应用。最近发表在《国际血液透析杂志》(Hemodialysis International)上的一篇研究表明，这种治疗方法可能会阻塞血管内的血流，导致上腔静脉综合征(SVCS)。SVCS是由于上腔静脉回流受阻所造成的一种非常严重的并发症。
若出现以下症状，则警示有SVCS：呼吸短促，上肢、颈部以及脸部肿胀。通常当导管插入大血管，导致血流阻塞时会出现这些症状。该研究强调，医生要能够识别SVCS的症状，以预防更为严重的并发症。
随着中心静脉导管在长期血液透析中应用的增多，并发症的发生率也随之增高。由于这种治疗方法的应用仍呈上升趋势，所以由中心静脉导管所造成的SVCS将成为肾脏病患者的一个严重威胁。如果导管只是短期应用，则不会带来严重后果。(海上飞鱼)
, 百拇医药
血管通路：
影响透析患者生活质量
目前，在美国，大约有3.2万例患者在进行血液透析，每位血液透析患者每年花费最少6万美元。对于这些晚期肾脏病患者，全美每年的护理费用超过170亿美元。
要成功进行透析的关键是需要一个功能正常的血管通路。目前主要有2种长期透析通路：一种是动静脉瘘，将动脉和静脉直接连接起来；另一种是用一根塑料管与动静脉相连，称为动静脉外瘘。但是，这些通路由于器官狭窄或者血管狭窄，仅能够用6~12个月。所以，血液透析患者需要反复入院进行手术，以保证透析通路正常开放。
有关专家指出，与血管通路相关的问题可能是造成血液透析患者生活质量下降的一个最主要的因素。
为了解决血液透析患者血管通路功能不良的相关问题，美国辛辛那提大学的外科、工程学、放射学、心脏病以及病理学专家组成了一个辛辛那提透析通路研究小组(CAP)，致力于对这一问题展开研究。
CAP中一部分临床试验是由辛辛那提大学肾脏和移植外科进行的，包括涂药膜(medicated wraps)的应用，即在手术时将这种药膜覆盖在血管通路的周围。其他还包括一种特异性的球囊扩张术，在进行血管扩张后，可直接让医生将药物送到血管壁的外部。
通过CAP这一多学科协作研究组织的努力，透析患者的生活质量有望得到提高，其费用问题也有望得到控制。 (海上飞鱼), 百拇医药(董欢霁)
近日，加拿大Calgary大学Bruce F. Culleton博士及其同事从“如何选择透析的时间，不同时间做的透析是否会有差异”这一角度做了具体的研究。经过6个月的临床随访和观察，研究者发现1周6次行夜间血液透析治疗的患者，其高血压控制的情况、甲状旁腺素和血清磷浓度以及相关生活质量测评的分值等方面都有了显著的改善趋势，而左心室肥厚程度也有了明显的好转。该研究结论发表于近期的《美国医学会杂志》[JAMA. 2007;298(11):1291-1299.]
对照研究
多指标比较
研究者选择了加拿大两所大学研究中心2004年8月至2006年12月期间明确诊断的病例，设计了平行、随机、对照的两组研究对象，通过6个月的病例对照和队列研究后得出结论，认为夜间透析可有助改善预后，可提高患者的生活质量。
, 百拇医药
52位入选的患者随机分配至两组，人数比例1：1。一组患者每周行5~6次血液透析，在夜间进行，每次治疗时间超过6小时；另一组行常规血液透析(日间)，3次/周。
44位患者在入组前已行磁共振影像学检查。透析治疗后，发现夜间透析组患者的左心室平均重量下降了13.8g，常规治疗组下降了1.5g，两组均值相差12.3g(95% CI：1.0~29.6g, P=0.04)。
其次，患者收缩压的下降幅度(校正后，P=0.01)也出现类似的差异。药物治疗比较的一项指标——降压药的使用情况也发生了变化。夜间透析组的26位患者中，16位患者减少了降压药的使用。而常规治疗组中只有3位患者的降压药物可得以减量(P<0.001)。
另外，6个月的随访中还发现了两组患者体内的矿物质代谢水平出现显著的差异。研究者发现夜间透析组患者的血磷下降，钙-磷产物减少，甲状旁腺素水平降低。夜间透析组中，19位患者的口服磷酸盐结合剂(控制高磷酸盐血症)的用量减少或者不再持续服用，而常规治疗组同样只有3位患者达到同样的治疗目标。
, http://www.100md.com
其余一些客观指标的比较项目中，贫血、住院率及其他并发症的发生方面，研究者并没有发现两组患者的显著性差异。
主观评价
抱有希望
主观评价指标中，研究者以欧洲生活质量量表5-D指数(EuroQol 5-D index)作为衡量患者生活质量(QOL)的依据。发现两组治疗后再次评分的分值均较原先有所改善(上升幅度0.05),组间差异无显著性(95%.CI： 0.07 ~ 0.17; P=0.43)。但是，作者认为，QOL的总体评分似乎无法完全揭示临床治疗的效果。在肾脏功能相关QOL的评分区域，两组评分有了显著地差异(肾功能损害方面P=0.01，肾脏负担情况P=0.02)。研究者指出，即使QOL总评分的差异可能不具足够的说服力，但夜间透析组患者特定区域分值的显著差异性与肾移植患者相近，意味着其临床治疗效果对其QOL的改善仍是非常显著。
, 百拇医药
Culleton博士表示，尽管肾病的透析及相关的药物治疗不断有新的进展，而终末期肾病患者每年的死亡率不可避免地要超过15%，且以心力衰竭和猝死最为常见。QOL的评估对于慢性病尤其是预后不佳的患者而言，具有很重要的临床意义。不过，研究者预计，以“死亡”作为研究终点的可行性不大。他们指出，随访研究的注册患者人数须超过5000才能有90%的检测效力，以证实死亡率下降30%及以上的比例。
下一步目标
扩充样本，强化证据
谈及研究的局限性，课题组承认样本量非常有限，且随访时间也较为短促。在QOL的心血管事件和生存期方面，他们尚未找到足够的临床证据。但是，有了目前的研究成果，当论及未来的目标时，Culleton博士对此非常有信心，他乐观地估计，多中心、大样本的研究将能更清楚、更有力地证实终末期肾病患者接受夜间血液透析的益处，研究必定有更强的说服力。
, 百拇医药
从效益-经济分析的情况看，夜间血液透析较常规治疗的花费更大。但Culleton博士及其同事一致认为，对于亟需降低心血管发病或疾病恶化风险及改善生活质量的患者而言，夜间透析是需要的。
在JAMA同期杂志的评述中，美国国立血液净化指导网络的委员会主席Alan S. Kliger教授非常认同这项研究的结论，称Culleton博士的课题组独具眼光地阐述了肾病患者左心肥厚的改善与夜间透析治疗的关系。Kliger说，研究比较了夜间透析治疗半年后的心脏结构及功能变化，这是一个比较新颖的角度。同时，Kliger在文中强调，虽然用于夜间透析治疗的透析机没有特异之处，但目前美国普遍使用的家用透析机，其设计均为传输时间长、流速较低的一类。所以，本研究的结果并不能完全等同效应地推广。而这类差异在今后的研究中很可能会有更详细的讨论。
时下，Alan S. Kliger正负责《日夜间透析治疗的随机对照研究》的课题，该课题项目由美国国家糖尿病与肾病研究部和医学研究&医疗服务中心共同资助，相信在不久的将来能有更多的进展公诸于世。
, 百拇医药
相关研究
长期透析：
警惕上腔静脉综合征
中心静脉导管(Central venous catheters)主要是用于严重肾脏疾病患者进行长期血液透析时。这种技术(从大血管插入导管)近年来已经在世界上得到广泛的应用。最近发表在《国际血液透析杂志》(Hemodialysis International)上的一篇研究表明，这种治疗方法可能会阻塞血管内的血流，导致上腔静脉综合征(SVCS)。SVCS是由于上腔静脉回流受阻所造成的一种非常严重的并发症。
若出现以下症状，则警示有SVCS：呼吸短促，上肢、颈部以及脸部肿胀。通常当导管插入大血管，导致血流阻塞时会出现这些症状。该研究强调，医生要能够识别SVCS的症状，以预防更为严重的并发症。
随着中心静脉导管在长期血液透析中应用的增多，并发症的发生率也随之增高。由于这种治疗方法的应用仍呈上升趋势，所以由中心静脉导管所造成的SVCS将成为肾脏病患者的一个严重威胁。如果导管只是短期应用，则不会带来严重后果。(海上飞鱼)
, 百拇医药
血管通路：
影响透析患者生活质量
目前，在美国，大约有3.2万例患者在进行血液透析，每位血液透析患者每年花费最少6万美元。对于这些晚期肾脏病患者，全美每年的护理费用超过170亿美元。
要成功进行透析的关键是需要一个功能正常的血管通路。目前主要有2种长期透析通路：一种是动静脉瘘，将动脉和静脉直接连接起来；另一种是用一根塑料管与动静脉相连，称为动静脉外瘘。但是，这些通路由于器官狭窄或者血管狭窄，仅能够用6~12个月。所以，血液透析患者需要反复入院进行手术，以保证透析通路正常开放。
有关专家指出，与血管通路相关的问题可能是造成血液透析患者生活质量下降的一个最主要的因素。
为了解决血液透析患者血管通路功能不良的相关问题，美国辛辛那提大学的外科、工程学、放射学、心脏病以及病理学专家组成了一个辛辛那提透析通路研究小组(CAP)，致力于对这一问题展开研究。
CAP中一部分临床试验是由辛辛那提大学肾脏和移植外科进行的，包括涂药膜(medicated wraps)的应用，即在手术时将这种药膜覆盖在血管通路的周围。其他还包括一种特异性的球囊扩张术，在进行血管扩张后，可直接让医生将药物送到血管壁的外部。
通过CAP这一多学科协作研究组织的努力，透析患者的生活质量有望得到提高，其费用问题也有望得到控制。 (海上飞鱼), 百拇医药(董欢霁)