冠心病:优化药物治疗VS介入治疗
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本届论坛上,冠心病优化药物治疗与经皮冠脉介入(PCI)治疗的比拼是热点之一。来自澳大利亚的Yean-Leng Lim教授针对此问题,结合近期发表的有代表性的国际临床试验进行了深入论述。
冠心病包括稳定性心绞痛和急性冠状动脉综合征,前者由不易破损、不易形成血栓的稳定斑块引起,往往缺血症状典型但临床表现稳定,后者则由不稳定斑块所致,一般起病急、症状不稳定,容易进展为心肌梗死,甚至死亡。Lim教授称,前者为“会痛不会死”,后者为“会死不会痛”。
“会痛不会死”首选优化药物治疗
PCI临床应用已有30年历史,虽然人们一直坚信PCI可使病情稳定的冠心病患者获益,但至今尚无确凿的循证医学证据。另一方面,近年来冠心病药物治疗取得了长足进展,COURAGE研究就是在此背景下启动的。
该研究旨在评价PCI合并优化药物治疗与单纯药物治疗相比,能否降低稳定性冠心病患者的死亡率及非致死性心肌梗死发生率。结果显示主要终点和次要终点均无组间差异,提示总体上PCI并不能使患者生存率提高。研究者指出,对于稳定性冠心病患者,执行指南实施理想的循证用药,并指导患者改善生活方式是最重要的基本治疗方法。对于广大医师和患者,这一重要研究的意义在于治疗冠心病不能仅仅想到PCI或者冠脉搭桥术(CABG),也应重视药物治疗和生活方式改变。
因此,Lim教授指出,对于“会痛不会死”的患者应该首先应用最优化的药物治疗,如果无效,可以考虑PCI或CABG。推迟执行后两种治疗方案并不会让患者面临死亡或者心脏病发作的危险,不急于施行血管成形术可能是明智的。
“会死不会痛”仍须危险分层
急性冠状动脉综合征发病机制与稳定性冠心病截然不同,它是由不稳定斑块破裂、血栓形成所致。长期以来对非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者应进行早期介入治疗还是内科保守治疗一直存在争议。FRISC-Ⅱ、TACTICS-TIMI18以及RITA-3试验证明,与内科保守治疗相比,对NSTE-ACS高危患者择期行PCI治疗可明显降低死亡率和再梗死发生率。
ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关动脉。近期公布的OAT研究证实,早期再灌注治疗可提高STEMI患者生存率,但已失去再灌注机会、病情稳定的患者若接受PCI开通闭塞的相关动脉,则不但不会获益,反而有非致命性心肌梗死再发增多趋势。
Lim教授指出,急性冠状动脉综合征的临床危险分层非常重要,“会死不会痛”的患者采取早期有创治疗策略可能较好,其中,中高危患者获益可能更加明显。, 百拇医药