危重急性肾衰竭的血液净化治疗
近年来危重ARF血液净化治疗不断发展,但在治疗模式、时机以及治疗剂量等方面还存在很多争议。
治疗模式的选择
肾脏替代治疗(RRT)可分为间歇性治疗(IRRT)和连续性治疗(CRRT)两大类,近年来出现的持续低效每日透析(SLEDD)或延长每日透析(EDD)也属IRRT范畴。
关于IRRT和CRRT治疗危重ARF孰优孰劣,一直存在着争议。最近几项随机对照研究(RCT)发现,CRRT模式并不优于IRRT。今年Rabindranath等发表的一项荟萃分析,总结了2006年10月之前发表的IRRT和CRRT的15项RCT研究,发现两者在院内死亡率、重症监护病房(ICU)死亡率、脱离肾脏替代治疗生存病人数量、血流动力学不稳定性或低血压、需要增加升压药物等方面并无明显差异。但也有研究显示,虽然在ARF病人总体生存率上,CRRT不优于IRRT,但CRRT更有利于肾功能的恢复。
, http://www.100md.com
但在上述RCT研究中,IRRT通常采用每日透析,而CRRT剂量大多数在20~30 ml/(kg·h),目前的观点认为,连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、静脉血液透析滤过(CVVHDF)或每日透析治疗剂量至少要达到35 ml/(kg·h)。因为很多研究表明,每日透析并提高CRRT剂量可改善危重ARF患者预后,因此高剂量的CRRT模式是否优于IRRT还不能肯定。
剂量
相比危重ARF血液净化模式而言,剂量对于患者预后的影响更为显著。在临床上,通常采用血尿素氮浓度下降率(URR)、尿素清除指数(KT/Vurea)及溶质清除指数(SRl)来评价间歇性透析(IHD)的剂量。但由于ARF患者代谢状况及血流动力学极不稳定,根据Kt/Vurea计算出的每次透析剂量常会导致过高估计IHD的透析剂量。而传统的“慢性透析策略”并不适合危重ARF治疗。
Schiffi等将146例患者随机分为每日IHD组及常规隔日IHD组,发现每日透析的患者相关并发症少,肾脏功能恢复快,且死亡率明显下降。在危重ARF患者选择IHD治疗时,每日透析取代了常规隔日透析治疗,并在IHD和CRRT之间衍生出一种折衷治疗模式,即SLEDD。
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在CRRT治疗ARF的剂量研究方面,Ronco等应用CVVH治疗425例患者,随机分为3组,超滤率分别为20 ml/(kg·h)、35 mt/(kg·h)和45 ml/(kg·h)。结果显示,在CVVH结束后15天,第一组患者的生存率最低,而后两组之间无显著差异。Bouman等的研究发现,在28天生存率方面,早期HVHF组、早期低容量血液滤过组、晚期低容量组之间无显著差异。最近Saudan等的一项RCT研究将206例危重ARF患者随机分成两组,一组接受CVVH治疗,置换量为1~1.5 L/h;另一组在此基础上加做透析,透析液流量为1~1.5 L/h。结果发现,在28天生存率和90天生存率上,后者均较高,且存在显著差异。Kellum对关于ARF剂量的4个主要RCT研究进行了荟萃分析,发现在危重ARF血液净化治疗中,至少应进行35 ml/(kg·h)剂量的CVVH、CVVHDF或者每日透析。
Ronco等的研究发现,在脓毒症急性肾小管坏死患者中,45 ml/(kg·h)组的生存率要高于35 ml/(kg·h)组。还有研究提示,高剂量的CVVHF能提高脓毒症休克及脓毒症休克 ARF患者的生存率。
, 百拇医药
治疗时机的把握
关于危重ARF血液净化治疗时机的研究很少,早期血液净化治疗的标准也没有达成一致。尽管在Bouman的小样本RCT研究中,早期血液滤过(HF)组生存率与晚期组相似,但其研究采用“尿量<30 ml/h持续6小时,在12小时内进行HF”的早期标准并不符合目前的观点。在心脏术后的ARF患者中进行的一些研究是以尿量多少来界定早晚期ARF透析时机,均提示早期开始CRRT治疗能改善患者的预后。
还有研究采用血尿素氮浓度来判断ARF血液净化治疗的时机。Gettings等报告了一组回顾性研究资料,100例创伤后ARF患者接受CRRT治疗,开始透析治疗时BUN分别为<60 mg/dl和>60 mg/dl,两组生存率分别为39%和20%(P=0.041)。Liu等按血液净化治疗开始时的血尿素氮浓度,重新分析PICARD研究数据时发现,尽管高氮质血症组器官功能衰竭情况较轻,但粗死亡率仍然高于低氮质血症组,校正其他相关危险因素后,出现高氮质血症后才开始血液净化治疗患者的死亡相对危险为1.85。
目前,急性肾衰患者透析治疗指南(ADQI)及急性肾损害专家组(AKIN)提出了急性肾损伤定义和RIFLE及改良RIFLE分级,并已经被越来越多的肾脏病和重症监护医生所采纳。但能否以新分期来界定ARF血液净化治疗的时机,尚有待进一步研究。, http://www.100md.com
治疗模式的选择
肾脏替代治疗(RRT)可分为间歇性治疗(IRRT)和连续性治疗(CRRT)两大类,近年来出现的持续低效每日透析(SLEDD)或延长每日透析(EDD)也属IRRT范畴。
关于IRRT和CRRT治疗危重ARF孰优孰劣,一直存在着争议。最近几项随机对照研究(RCT)发现,CRRT模式并不优于IRRT。今年Rabindranath等发表的一项荟萃分析,总结了2006年10月之前发表的IRRT和CRRT的15项RCT研究,发现两者在院内死亡率、重症监护病房(ICU)死亡率、脱离肾脏替代治疗生存病人数量、血流动力学不稳定性或低血压、需要增加升压药物等方面并无明显差异。但也有研究显示,虽然在ARF病人总体生存率上,CRRT不优于IRRT,但CRRT更有利于肾功能的恢复。
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但在上述RCT研究中,IRRT通常采用每日透析,而CRRT剂量大多数在20~30 ml/(kg·h),目前的观点认为,连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、静脉血液透析滤过(CVVHDF)或每日透析治疗剂量至少要达到35 ml/(kg·h)。因为很多研究表明,每日透析并提高CRRT剂量可改善危重ARF患者预后,因此高剂量的CRRT模式是否优于IRRT还不能肯定。
剂量
相比危重ARF血液净化模式而言,剂量对于患者预后的影响更为显著。在临床上,通常采用血尿素氮浓度下降率(URR)、尿素清除指数(KT/Vurea)及溶质清除指数(SRl)来评价间歇性透析(IHD)的剂量。但由于ARF患者代谢状况及血流动力学极不稳定,根据Kt/Vurea计算出的每次透析剂量常会导致过高估计IHD的透析剂量。而传统的“慢性透析策略”并不适合危重ARF治疗。
Schiffi等将146例患者随机分为每日IHD组及常规隔日IHD组,发现每日透析的患者相关并发症少,肾脏功能恢复快,且死亡率明显下降。在危重ARF患者选择IHD治疗时,每日透析取代了常规隔日透析治疗,并在IHD和CRRT之间衍生出一种折衷治疗模式,即SLEDD。
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在CRRT治疗ARF的剂量研究方面,Ronco等应用CVVH治疗425例患者,随机分为3组,超滤率分别为20 ml/(kg·h)、35 mt/(kg·h)和45 ml/(kg·h)。结果显示,在CVVH结束后15天,第一组患者的生存率最低,而后两组之间无显著差异。Bouman等的研究发现,在28天生存率方面,早期HVHF组、早期低容量血液滤过组、晚期低容量组之间无显著差异。最近Saudan等的一项RCT研究将206例危重ARF患者随机分成两组,一组接受CVVH治疗,置换量为1~1.5 L/h;另一组在此基础上加做透析,透析液流量为1~1.5 L/h。结果发现,在28天生存率和90天生存率上,后者均较高,且存在显著差异。Kellum对关于ARF剂量的4个主要RCT研究进行了荟萃分析,发现在危重ARF血液净化治疗中,至少应进行35 ml/(kg·h)剂量的CVVH、CVVHDF或者每日透析。
Ronco等的研究发现,在脓毒症急性肾小管坏死患者中,45 ml/(kg·h)组的生存率要高于35 ml/(kg·h)组。还有研究提示,高剂量的CVVHF能提高脓毒症休克及脓毒症休克 ARF患者的生存率。
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治疗时机的把握
关于危重ARF血液净化治疗时机的研究很少,早期血液净化治疗的标准也没有达成一致。尽管在Bouman的小样本RCT研究中,早期血液滤过(HF)组生存率与晚期组相似,但其研究采用“尿量<30 ml/h持续6小时,在12小时内进行HF”的早期标准并不符合目前的观点。在心脏术后的ARF患者中进行的一些研究是以尿量多少来界定早晚期ARF透析时机,均提示早期开始CRRT治疗能改善患者的预后。
还有研究采用血尿素氮浓度来判断ARF血液净化治疗的时机。Gettings等报告了一组回顾性研究资料,100例创伤后ARF患者接受CRRT治疗,开始透析治疗时BUN分别为<60 mg/dl和>60 mg/dl,两组生存率分别为39%和20%(P=0.041)。Liu等按血液净化治疗开始时的血尿素氮浓度,重新分析PICARD研究数据时发现,尽管高氮质血症组器官功能衰竭情况较轻,但粗死亡率仍然高于低氮质血症组,校正其他相关危险因素后,出现高氮质血症后才开始血液净化治疗患者的死亡相对危险为1.85。
目前,急性肾衰患者透析治疗指南(ADQI)及急性肾损害专家组(AKIN)提出了急性肾损伤定义和RIFLE及改良RIFLE分级,并已经被越来越多的肾脏病和重症监护医生所采纳。但能否以新分期来界定ARF血液净化治疗的时机,尚有待进一步研究。, http://www.100md.com