新医改民意谏
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谭载友
熊茂友
“医药分开”基调的尘埃刚刚落定，国家发展和改革委员会近日又在其网站上开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，面向全社会征求医改意见和建议。活动将开展到今年12月30日。发改委相关负责人表示，这项工作直接关系人民群众切身利益，需广泛听取社会各界的真知灼见。
民间各方人士对相关部门的开放姿态表示出积极态度。广东药学院药科学院药剂学系谭载友教授认为，现在应着力解决的问题是在政府引导下建立新的有效率、高价值的医疗保健体系。国家软科学“四一三”医保帮困课题组组长熊茂友则表示，医疗卫生的公益性关键是体现在医疗卫生的出资方式，而不是组织方式。对医院实行门诊和住院按人头包干医保费用和医保责任，许多问题可以迎刃而解。
高效值医疗体系应由政府建设
谭载友认为，大家只关心“节省费用”的问题，只看到体系中的个别问题，而没有很好地思考医疗保健的最终目的，即要设计出能显著提升效率和价值的体系。用同样的花费或更少的花费，而得到更好的医疗保健产品——健康。“要达到这样的目的，大家必须超越‘省钱’的心态和思维。把重点放在如何提升医疗的价值上，从目前体系中影响治疗价值的因素和现象着手进行研究。”
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“目前的医疗存在三大不合理现象。”谭载友解释，首先，我们拥有21世纪的医疗设备和药品，却以19世纪的组织和管理方法来提供，要么滥用，要么不予应用。其次是付费制度不合理。论量计酬、定点医疗以及病种定额包干均会出现只顾看更多病人、偏向费用控管和只关心治疗症状较轻的病人等现象，对病人无益，更难以提升治疗的价值。医院变得只关心盈利，而不关心医疗保健的价值。最后，是对医疗保健的过程和效率监管乏力。缺乏完善的强有力的监管运作队伍，因而无法提升治疗保健体系的效率和价值。
在医疗保健体系中，控制成本的最佳方式不是努力省钱，而是提升医疗的品质。如果能避免问题发生，或早点发现问题及时治理，就能既降低成本，又得到更好的医疗品质。目前，医院对疾病的误诊率相当高，造成治疗错误，以及资源的浪费。
谭载友说，要建立有效率、高价值的医疗保健体系，可以由政府负责建设公立的医院和诊所，所有的经费包括医生和员工的工资均由政府税收支付，明确收支两条线。使医院和医生明确其职责的公益性角色，医院要将目前以各专科服务为核心的组织方式，转变为以病人为中心的“整合治疗服务”组织团队，提高效益和治疗价值。
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政府机构可厘定各种疾病的治疗规定以及衡量健康结果的标准，确定支付价格等。在政府与医院之间可委托医保基金管理人，对医保体系的运作进行监管。在医保管理机构雇用医生、护士和会计人员，对各医疗单位进行严格的专业审查，建立社区诊所，让全科医生成为健康管理工作者，让他们作出合适的转介。
同时，鼓励企业重视医疗保健体系的建立，对员工进行年度检查，组织各种有利于身心健康的保健活动，提高员工的健康水平。鼓励各种社会保险公司参与医疗保险活动，通过各种医疗保险产品满足社会各阶层对健康的各种需求，以作为国家医保体系的重要补充。
让医院自己点“菜”自己买单
熊茂友认为，体现医院公益性的关键，是要看百姓防病、治病的钱主要是由政府和社会出，还是由百姓个人出。如果主要由政府和社会出，而且出的比例越高，就越能体现其公益性。而至于提供医疗卫生的服务机构，是公立的还是私立的并不重要，谁的更质优价廉就应选择谁。
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“这就好比向灾民提供帐棚、棉衣和粮食等救灾物资，体现其公益性的关键是看购买这些救灾物资的资金来源，而绝不是看生产救灾物资的企业是国有的还是民营的。”熊茂友说，假如这些救灾物资都由国有企业生产，并对其实行“收支两条线”管理，根本无法克服“大锅饭”机制，必将加大生产成本，而且产品质量更是无法提高。而如果同时鼓励更多的民营企业参与生产，无论是国有的还是民营的，均不搞“包产包销”，谁的产品更质优价廉就选择谁。在企业相互竞争的压力下，救灾物资的产品成本一定会不断下降，产品质量也一定不断提高。所以政府的责任是替灾民出资和筹资，而不是去亲自包办生产救灾物资的企业。医疗卫生服务同样如此。
在十七大报告以及卫生部负责人近期的表态中，已然出现“医药分开”以及“实现医药收支两条线、取消药品加成”的思路和方向。熊茂友表示，“医药分开”的目的就是要遏制医院滥开药物，但认真分析，它虽然有一定作用，但作用很有限，而且还会出现一些新的矛盾。
首先，“医药分开”只能在门诊中实施，而不可能在住院部实施。因为只能让门诊病人到药店买药，如果住院病人也要到外面买药，不仅病人不方便，而且还会引发更多的医患纠纷。
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其次，“医药分开”也只能是在门诊的非医保病人中发挥作用，而对医保病人作用不大。因非医保病人看病花自己的钱，自然希望医生对症开方；而如果是医保病人，依然存在第三方付费问题，仍然会出现不合理开方，如大处方、非对症开方、甚至无病开方等。
再次，医与药，为了双方的利益，还会以种种特有方式走到一起。如药厂和药商为了鼓励医生多开自己的药，可依据处方中医生的签名，给医生好处费。
最后，医院的过度检查也是病人一笔不小的不合理费用负担，目前还不可能让检查也从医院分出去。
“如果‘医药分开’，医院减少了药品的收入，政府就得给医院补贴，这对国家财政也是一个不小的压力。其实要遏制医院滥开药物的方法很简单，只要对医院实行门诊和住院按人头包干医保费用和医保责任，让医院自己点‘菜’自己买单，不仅能有效遏制滥开药物，还能遏制滥检查，甚至能遏制药价虚高，也无需‘医药分开’，以免增加国家财政压力。”熊茂友说。, 百拇医药(刘远芬)