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李可治老人癃闭重症验案
http://www.100md.com 2007年11月19日 《中国中医药报》 第2832期
     □ 郭博信

    李可是山西中医界独具特色的临床家之一,致力于中医临床与研究近50年,擅长用重剂救治危重急症。现介绍李可先生治疗老人癃闭重症验案,以飨读者。

    张耀忠,男,60岁,市民。1983年11月10日饮酒大醉,当晚尿急淋痛,茎中如刀割,次晨滴沥不通,在当地医院插导尿管1次。12日病重,用导尿管失败,无奈行膀胱造瘘术。诊为老年肥大性前列腺炎急性感染,连续用抗生素治疗9日不效,邀余诊治。

    诊见患者年虽花甲,体健逾于常人。脉沉滑数,苔黄厚腻。上则口舌生疮,焮赤肿痛,呕逆不能进食;下则前后不通,二便俱闭,邪热充斥三焦。人实,脉实,症实,宜乎速战速决,径予通下。

    1.莱菔子30g(生炒各半),栀子、黄芩、黄连、竹叶、肉桂、大黄、芒硝(冲)、甘草各10g,连翘、滑石、川牛膝各30g,乳香3g,薄荷5g,水煎服。
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    2.大黄15g,海金沙、琥珀、泽泻各10g,大蜈蚣10条,共研细粉,分作3包,每包以蛋清2枚调糊,热黄酒1两冲服,3小时1次,量病情斟酌进退。

    11月23日二诊,汤剂未配齐,于21日8时半服末药1包,9时20分小便得通。家人虑大黄量重,当日仅服1次,不久又滴沥不通。今晨8时,服药末1包,9时15分尿下血条、肉屑状尿300多ml,患者喜不自胜。视其舌上黄腻苔未退,中焦湿热仍重,嘱将汤剂及药末1包于6小时连续服完。

    11月25日随访,通而不畅。此由犹豫掣肘贻误病机。若能一鼓作气,重剂频投,直捣病巢,则疾已愈。可见危急重症,不仅医者要有胆有识,还需病家深信不疑,二者缺一不可。时青年中医秀山在侧,询及此例既断为湿热充斥,三焦闭塞,上下不通,何以汤剂要加肉桂,散要用黄酒?虫类药又起何作用?所问确已抓住要害。盖癃闭一证,病在三焦气化。肺居上焦,为五脏之“盖”,为水之上源。肺气宣降,则水道通调,下输膀胱而出。若因寒热外邪犯此“娇脏”,则肺气失其宣降之常,水道不通,下窍膀胱即闭。此类证候,当以麻黄、杏仁、紫苑、桔梗辈开宣肺气,得汗则上焦之闭开,肺气下行,水道通调,下窍亦通而病愈。试观瓷茶壶盖,旁皆有一小孔。若灌满水而堵住此孔,则水不能倒出。开此孔,揭此盖,则水流如注。此与中医宣上窍以通下闭同理。古人以形象的比喻,名之曰“提壶揭盖”,此即上焦气化之理。脾胃居于中焦,为升降枢机。胃气不降,诸经之气皆不得降;脾气不升,诸经之气皆不得升。若因劳倦伤脾,寒凉败胃,使中焦升降出入之机能乖乱,则清阳之气不能敷布,后天之精微无所归藏,饮食水谷精微不能摄入,废浊之物不能排出,则诸症丛生,甚则大小便亦不能排出,正如《内经》所述:“中气不足,溲便为之变。”此即中焦气化之要。肾居下焦,为先天之本,为气化之根,内寄命门之火,主温煦万物,此火一衰,膀胱寒水便成冰结,欲出而不能矣。故治三焦气化乖常诸疾,必以肉桂辛热善动之品,直入命门而补其火,火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。黄酒之意亦同。至于虫类药则入络搜剔,善通诸窍。

    12月13日,诸症均愈,恢复到病前之饮多则尿多、一有尿意便要马上上厕所、迟慢则尿裤状态。畏寒,食纳不如病前。脉细弱,舌上腻苔仍未化净。毕竟花甲老人,根本已虚。重病耗伤,复加苦寒伤阳,故有此变,吾之罪也。脾胃气虚,下焦阳虚。气为水母,水之不蓄,乃因气之不固;而升降之根本在肾,升少降多,责之无火,是宜两补脾肾之阳。 生黄芪、山萸肉、生山药、附子、枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、焦术各30g,桑螵蛸、益智仁、油桂、炮姜、红参(另炖)各10g,核桃肉30g。

    5剂后,追访7年无恙。, http://www.100md.com