宫颈癌保留生育功能的手术及其功能重建
经腹根治性子宫切除术(RH)加盆腔淋巴结切除术和放疗是目前治疗浸润性宫颈癌的主要方式。近年来,宫颈癌的发病渐趋年轻化。对年轻特别是未生育的患者,进行治疗决策时涉及到保留生育功能的问题。
据不完全统计,宫颈癌扩散到子宫体者少于1%,宫颈鳞癌扩散到卵巢者不足2.5%。这些扩散转移特点使得保留子宫体和附件成为可能。
宫颈癌保留生育功能的手术包括宫颈锥切术[宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀]、宫颈部分切除术和根治性宫颈切除术(RT)。目前,对各种术式的适应证尚有不同意见,比较一致的意见如下:宫颈锥切术推荐用于宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)Ⅱ~Ⅲ级和ⅠA1期宫颈癌,宫颈部分切除术用于ⅠA1期宫颈癌,RT用于ⅠA1期并有脉管浸润、ⅠA2期和肿瘤直径<2 cm的ⅠB1期宫颈癌。
RT是指对于浸润性宫颈癌,在不降低治愈率的前提下,切除病变的宫颈和广泛的宫旁组织,同时行盆腔淋巴结切除术,保留子宫体和附件,从而保留患者的生育功能的手术。目前全世界已报告约400例RT病例。
, 百拇医药
RT手术适应证与禁忌证
宫颈癌患者需同时满足以下条件方可行RT:①要求保留生育能力;②无不孕临床证据;③ⅠA2~ⅠB1期,肿瘤直径<2 cm,无脉管浸润,ⅠA1期患者有生育要求者可选择宫颈锥切术,如与患者充分交流后也可行RT,如ⅠA1并有脉管浸润,更可以考虑行RT;④阴道镜下无宫颈管内膜侵犯;⑤CT、MRI等检查无淋巴结转移证据;⑥向患者充分解释手术方式及预后,签署知情同意书。鳞癌的卵巢转移率低,是RT的适应证,而腺癌的卵巢转移率相对较高,且目前RT用于腺癌资料有限,故对腺癌是否列入RT的适应证尚有争议,但并非禁忌证。
无生育及保留子宫要求,ⅠB2、Ⅱ期及以上分期的宫颈癌,或伴肝、肾、凝血功能障碍,均为手术的禁忌证。
RT手术方法及疗效
RT有经阴道、经腹和经腹腔镜三种手术途径。经阴道者术中先在腹腔镜下切除盆腔淋巴结,然后行经阴道RT(VRT)。开腹者则开腹后先切除盆腔淋巴结,然后实施经腹RT(ART)。也有在腹腔镜下完成全部手术的。这些术式的共同特点是:保留子宫体,切除80%的子宫颈及广泛的宫旁组织,包括切除1/2的主韧带和1/2的子宫骶骨韧带,阴道旁2 cm以上组织及上1/3阴道,吻合宫颈与阴道黏膜边缘。
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手术时,首先经腹或在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除术,切除之淋巴结送冰冻切片。如果淋巴结阳性,则行传统的RH或Schauta式阴道子宫切除术。如果淋巴结阴性,则行RT(ART或改良Schauta-Stoeckel术式VRT)。广泛切除宫颈后再次送冰冻切片,了解手术切缘距癌灶的距离。对于鳞癌来说,有5 mm的正常组织切缘也许就足够了,但5 mm对于腺癌可能不够,10 mm相对更安全。如果切缘距肿瘤边缘距离小于5 mm(鳞癌)或10 mm(腺癌),则改行RH;如果距离大于5 mm(鳞癌)或10 mm(腺癌),则予环扎宫颈峡部,并为防止新的宫颈外口粘连形成,将阴道黏膜缝合于宫颈。
VRT要求术者准确分离输尿管,结扎子宫动脉分支,只有对经阴道手术非常熟悉才可得心应手。
ART施术时因为保留了卵巢血管、宫体各韧带、子宫动脉而导致宫颈部分手术操作不便。有的学者主张为了操作方便,先切断子宫动脉,术后再吻合。中山大学附属第二医院妇产科则采用在输尿管下方打隧道,保留子宫动脉,不需离断后重新吻合的方法。为了操作方便,可先切断圆韧带,术毕再吻合。
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Koliopoulos报告RT平均手术时间300分钟,失血量200~300 ml,平均住院3~9天,并发症发生率为10%~15%。中山大学附属第二医院妇产科行RT的手术时间为180~240分钟。RT的并发症包括:术中并发症如膀胱、输尿管、肠道等各种副损伤;术后近期并发症如出血、感染;术后远期并发症如淋巴囊肿、宫颈管粘连、狭窄、松弛,宫颈黏液栓的缺乏、亚临床感染,受孕困难,流产,早产,绒毛膜羊膜炎,盆底损伤等。
不同研究者总结的RT术后患者生育能力情况见表1。
RT预后因素与随访
肿瘤体积是影响预后的主要危险因素。Dargent等报告,1987-2002年期间接受RT的95例ⅠB2期前宫颈癌病例中,4例复发者的病灶皆>2 cm,其中3例有淋巴管浸润。
Covens等对接受RT的30例宫颈癌患者和接受RH的30例患者进行了比较,患者的2年生存率分别为95%和100%。Del Priore报告,对RT术后患者平均随访21个月,未见复发,术后3个月所有患者皆恢复正常月经,1例患者因ART后5个月宫颈涂片检测结果异常而行经腹子宫切除术,但切除的子宫取样没有发现肿瘤。
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Singh等对32例RT后患者的197份宫颈峡部-阴道细胞学涂片进行了分析,其中2例盆腔复发,这2例均在临床进展和腹部放疗之前的细胞学检查就发现了复发。他们建议,RT患者的随访模式一般是每3个月一次,术后2年改为6个月一次,术后5年改为一年一次。随访内容包括临床检查、阴道镜和细胞学检查。有作者建议,最好每6个月行一次MRI检查。
RT存在问题与术式改进
现有资料表明,RT是保留生育能力的可行术式,但仍缺乏循征医学一级证据,因此目前还不是标准治疗方法。
该术式的特点是保留了子宫体,从而保留了生育能力,但术中需作繁琐的两次冰冻切片来决定下一步的手术方式,临床医师和病理医师有如履薄冰之感。VRT和ART相对于RH而言,破坏性小,技术要求和难度却更高,对术者的手术技巧要求也相应提高了。VRT也常给人留下切除范围不够的印象。因此,对肿瘤较小者,以选择VRT较好,而对于病灶较大者,不建议保留子宫,如确有生育需要,可行ART。
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此外,RT还存在以下问题:①宫颈切除后如何固定子宫?子宫主、骶韧带和宫旁组织切除后,子宫的正常解剖位置被破坏,子宫下部支撑组织消失,子宫呈悬空状,如何防止子宫脱垂和保证妊娠时子宫极度膨胀后不发生意外?②宫颈切除后是否影响保留下来的子宫体血供?③宫颈机能不全问题,如如何防止胎膜早破。
中山大学附属第二医院妇产科针对上述RT术式存在的问题,通过探索于2004年形成了一个比较系统、满意解决上述问题的新术式。该术式特点为:①保留子宫动脉上行支,从而保证子宫体的血液供应;②宫颈外口停留硅胶管支架以预防宫颈外口粘连或狭窄;③宫颈内口环扎聚丙烯网片以预防宫颈机能不全;④用聚丙烯网片形成人工主韧带和骶韧带,以维持术后子宫正常位置。
迄今为止,中山大学附属第二医院妇产科已采用该术式进行了5例手术,其中只有1例有生育计划,该患者已于2007年8月1日宫内妊娠38周加5日时,宫下段剖宫产分娩一重3500克的活男婴。
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展 望
宫颈微小浸润癌患者在得到及时、正确的治疗后,存活率可达98%~100%。早期宫颈癌患者若无淋巴结转移,手术治疗可获得95%~98%的生存率。
目前对于宫颈微小浸润癌的处理,趋向于切除病灶后,辅以化疗,以保留生育功能。对于浸润性宫颈癌,保留生育功能仍然是个挑战。
对于年轻、要求保留生育功能且病灶较小的宫颈癌患者,RT是可行的,其疗效与RH相似。该术式保留生育功能是肯定的,且术后复发病例不多,复发皆为病灶较大者。
在严格选择病例的条件下,为年轻、迫切希望生育的早期宫颈癌患者提供一种安全、有效、合理的治疗选择,仍是我们努力的方向。'
表1 RT术后生育能力情况
作者DargenRoyShepherdCovensSchlaerthBurnettBernardini合计
, http://www.100md.com
总例数563030341221--
成功行RT人数47302632101880243
有妊娠要求人数25613134339103
妊娠人数13684431856
妊娠数207145432275
活胎数10493231849
随访(月)5225232347.631.5--
复发例数210100-4, 百拇医药
据不完全统计,宫颈癌扩散到子宫体者少于1%,宫颈鳞癌扩散到卵巢者不足2.5%。这些扩散转移特点使得保留子宫体和附件成为可能。
宫颈癌保留生育功能的手术包括宫颈锥切术[宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀]、宫颈部分切除术和根治性宫颈切除术(RT)。目前,对各种术式的适应证尚有不同意见,比较一致的意见如下:宫颈锥切术推荐用于宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)Ⅱ~Ⅲ级和ⅠA1期宫颈癌,宫颈部分切除术用于ⅠA1期宫颈癌,RT用于ⅠA1期并有脉管浸润、ⅠA2期和肿瘤直径<2 cm的ⅠB1期宫颈癌。
RT是指对于浸润性宫颈癌,在不降低治愈率的前提下,切除病变的宫颈和广泛的宫旁组织,同时行盆腔淋巴结切除术,保留子宫体和附件,从而保留患者的生育功能的手术。目前全世界已报告约400例RT病例。
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RT手术适应证与禁忌证
宫颈癌患者需同时满足以下条件方可行RT:①要求保留生育能力;②无不孕临床证据;③ⅠA2~ⅠB1期,肿瘤直径<2 cm,无脉管浸润,ⅠA1期患者有生育要求者可选择宫颈锥切术,如与患者充分交流后也可行RT,如ⅠA1并有脉管浸润,更可以考虑行RT;④阴道镜下无宫颈管内膜侵犯;⑤CT、MRI等检查无淋巴结转移证据;⑥向患者充分解释手术方式及预后,签署知情同意书。鳞癌的卵巢转移率低,是RT的适应证,而腺癌的卵巢转移率相对较高,且目前RT用于腺癌资料有限,故对腺癌是否列入RT的适应证尚有争议,但并非禁忌证。
无生育及保留子宫要求,ⅠB2、Ⅱ期及以上分期的宫颈癌,或伴肝、肾、凝血功能障碍,均为手术的禁忌证。
RT手术方法及疗效
RT有经阴道、经腹和经腹腔镜三种手术途径。经阴道者术中先在腹腔镜下切除盆腔淋巴结,然后行经阴道RT(VRT)。开腹者则开腹后先切除盆腔淋巴结,然后实施经腹RT(ART)。也有在腹腔镜下完成全部手术的。这些术式的共同特点是:保留子宫体,切除80%的子宫颈及广泛的宫旁组织,包括切除1/2的主韧带和1/2的子宫骶骨韧带,阴道旁2 cm以上组织及上1/3阴道,吻合宫颈与阴道黏膜边缘。
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手术时,首先经腹或在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除术,切除之淋巴结送冰冻切片。如果淋巴结阳性,则行传统的RH或Schauta式阴道子宫切除术。如果淋巴结阴性,则行RT(ART或改良Schauta-Stoeckel术式VRT)。广泛切除宫颈后再次送冰冻切片,了解手术切缘距癌灶的距离。对于鳞癌来说,有5 mm的正常组织切缘也许就足够了,但5 mm对于腺癌可能不够,10 mm相对更安全。如果切缘距肿瘤边缘距离小于5 mm(鳞癌)或10 mm(腺癌),则改行RH;如果距离大于5 mm(鳞癌)或10 mm(腺癌),则予环扎宫颈峡部,并为防止新的宫颈外口粘连形成,将阴道黏膜缝合于宫颈。
VRT要求术者准确分离输尿管,结扎子宫动脉分支,只有对经阴道手术非常熟悉才可得心应手。
ART施术时因为保留了卵巢血管、宫体各韧带、子宫动脉而导致宫颈部分手术操作不便。有的学者主张为了操作方便,先切断子宫动脉,术后再吻合。中山大学附属第二医院妇产科则采用在输尿管下方打隧道,保留子宫动脉,不需离断后重新吻合的方法。为了操作方便,可先切断圆韧带,术毕再吻合。
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Koliopoulos报告RT平均手术时间300分钟,失血量200~300 ml,平均住院3~9天,并发症发生率为10%~15%。中山大学附属第二医院妇产科行RT的手术时间为180~240分钟。RT的并发症包括:术中并发症如膀胱、输尿管、肠道等各种副损伤;术后近期并发症如出血、感染;术后远期并发症如淋巴囊肿、宫颈管粘连、狭窄、松弛,宫颈黏液栓的缺乏、亚临床感染,受孕困难,流产,早产,绒毛膜羊膜炎,盆底损伤等。
不同研究者总结的RT术后患者生育能力情况见表1。
RT预后因素与随访
肿瘤体积是影响预后的主要危险因素。Dargent等报告,1987-2002年期间接受RT的95例ⅠB2期前宫颈癌病例中,4例复发者的病灶皆>2 cm,其中3例有淋巴管浸润。
Covens等对接受RT的30例宫颈癌患者和接受RH的30例患者进行了比较,患者的2年生存率分别为95%和100%。Del Priore报告,对RT术后患者平均随访21个月,未见复发,术后3个月所有患者皆恢复正常月经,1例患者因ART后5个月宫颈涂片检测结果异常而行经腹子宫切除术,但切除的子宫取样没有发现肿瘤。
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Singh等对32例RT后患者的197份宫颈峡部-阴道细胞学涂片进行了分析,其中2例盆腔复发,这2例均在临床进展和腹部放疗之前的细胞学检查就发现了复发。他们建议,RT患者的随访模式一般是每3个月一次,术后2年改为6个月一次,术后5年改为一年一次。随访内容包括临床检查、阴道镜和细胞学检查。有作者建议,最好每6个月行一次MRI检查。
RT存在问题与术式改进
现有资料表明,RT是保留生育能力的可行术式,但仍缺乏循征医学一级证据,因此目前还不是标准治疗方法。
该术式的特点是保留了子宫体,从而保留了生育能力,但术中需作繁琐的两次冰冻切片来决定下一步的手术方式,临床医师和病理医师有如履薄冰之感。VRT和ART相对于RH而言,破坏性小,技术要求和难度却更高,对术者的手术技巧要求也相应提高了。VRT也常给人留下切除范围不够的印象。因此,对肿瘤较小者,以选择VRT较好,而对于病灶较大者,不建议保留子宫,如确有生育需要,可行ART。
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此外,RT还存在以下问题:①宫颈切除后如何固定子宫?子宫主、骶韧带和宫旁组织切除后,子宫的正常解剖位置被破坏,子宫下部支撑组织消失,子宫呈悬空状,如何防止子宫脱垂和保证妊娠时子宫极度膨胀后不发生意外?②宫颈切除后是否影响保留下来的子宫体血供?③宫颈机能不全问题,如如何防止胎膜早破。
中山大学附属第二医院妇产科针对上述RT术式存在的问题,通过探索于2004年形成了一个比较系统、满意解决上述问题的新术式。该术式特点为:①保留子宫动脉上行支,从而保证子宫体的血液供应;②宫颈外口停留硅胶管支架以预防宫颈外口粘连或狭窄;③宫颈内口环扎聚丙烯网片以预防宫颈机能不全;④用聚丙烯网片形成人工主韧带和骶韧带,以维持术后子宫正常位置。
迄今为止,中山大学附属第二医院妇产科已采用该术式进行了5例手术,其中只有1例有生育计划,该患者已于2007年8月1日宫内妊娠38周加5日时,宫下段剖宫产分娩一重3500克的活男婴。
, 百拇医药
展 望
宫颈微小浸润癌患者在得到及时、正确的治疗后,存活率可达98%~100%。早期宫颈癌患者若无淋巴结转移,手术治疗可获得95%~98%的生存率。
目前对于宫颈微小浸润癌的处理,趋向于切除病灶后,辅以化疗,以保留生育功能。对于浸润性宫颈癌,保留生育功能仍然是个挑战。
对于年轻、要求保留生育功能且病灶较小的宫颈癌患者,RT是可行的,其疗效与RH相似。该术式保留生育功能是肯定的,且术后复发病例不多,复发皆为病灶较大者。
在严格选择病例的条件下,为年轻、迫切希望生育的早期宫颈癌患者提供一种安全、有效、合理的治疗选择,仍是我们努力的方向。'
表1 RT术后生育能力情况
作者DargenRoyShepherdCovensSchlaerthBurnettBernardini合计
, http://www.100md.com
总例数563030341221--
成功行RT人数47302632101880243
有妊娠要求人数25613134339103
妊娠人数13684431856
妊娠数207145432275
活胎数10493231849
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