TCT 2007热点实录
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TCT 2007在美国首都华盛顿落下帷幕,本次会议探讨了心血管介入领域的前沿问题和最新进展,内容精彩纷呈,这些信息为更好地评价心血管病的介入治疗策略及指导临床实践提供了重要的理论依据。
DES安全性再获肯定
本届年会上,一项涉及38项研究的荟萃分析提示,与裸金属支架(BMS)相比,药物洗脱支架(DES)置入者的全因死亡、心血管死亡和心梗发生率无显著差异;靶病变血运重建率(TLR)显著降低;紫杉醇药物洗脱支架(Taxus)的晚期支架内血栓形成率高于BMS组(0.97%对0.55%,HR=2.11)。
目前DES在急性心梗(AMI)中的应用争议较大,会上公布的MIDAS研究入选了11118例置入单枚支架的AMI患者,其中BMS组和DES组中ST段抬高心肌梗死(STEMI)的比例分别为54.4%和38.8%,该研究随访2年的结果显示,DES组全因死亡率和心血管死亡率显著低于BMS组。该研究负责人Vagaonescu认为:“尽管DES可显著降低TLR,但由于晚期支架内血栓问题,其在心梗患者中的应用仍应慎重”。
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本届会议还讨论了DES在分叉病变、慢性闭塞病变(CTO)等非适应证下应用的安全性。瑞典SCAAR研究对34530例经皮冠脉介入治疗(PCI)的患者随访1~4年,结果显示无论置入BMS还是DES,非适应证应用时不良事件的发生率明显增加;无论适应证还是非适应证,DES组与BMS组心梗发生率无显著差异。与BMS组相比,按适应证和非适应证应用DES的患者再狭窄率分别相对减少60%(绝对减少4%)和40%(绝对减少2.5%)。尽管多数研究表明,非适应证使用DES优于BMS,但其安全性仍需大规模随机研究来证实。
FDA官员Farb在会上陈述了FDA循环器械咨询委员会关于DES安全性的最新结论:DES晚期血栓形成风险并未增加死亡和心梗发生率,对DES晚期血栓的关注不应影响其应用。
DES支架内血栓形成率下降
本届年会专场讨论了置入DES后发生支架内血栓的病理机制、发生率及危险因素等问题。CVPath注册研究表明,随着充分抗血小板治疗、支架工艺和操作技术的改进,DES早期及晚期支架内血栓形成率从2005年的23%和26%降至目前的7%和14%;AMI患者较其他患者具有更多的支架内血栓预测因子,包括支架壁纤维化、炎症反应及未被覆盖的支架壁面积等。Virmani医师指出,内皮化延迟是DES发生支架内血栓的可靠预测因子,而AMI是DES血栓形成的临床危险因素。
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在另一会议专场,Spaulding教授在总结中提到,EVASTENT、E-CYPHER 等研究结果表明,糖尿病也是DES支架内血栓形成的高危因素,但并不增加全因死亡率甚至有降低趋势。
会上有学者对支架内血栓的测定标准提出质疑,来自波士顿的Cutlip医师谈到,学术研究协会(ARC)于2006年制定了支架内血栓定义,这将成为今后临床研究测量支架内血栓的统一标准,而即将进行的DESERT研究将评价DES支架内血栓形成的危险因素。
新一代DES崭露头角
为更好地解决支架内血栓问题并提高DES在非适应证下应用的安全有效性,新一代DES——生物可降解聚合物支架(CoStar)、内皮祖细胞捕获支架(Genous)以及为各种复杂病变专门设计的DES相继诞生。
DES中聚合物的长期存在可刺激血管壁,引起PCI术后再狭窄。ISAR-TEST-3是比较生物可降解聚合物DES、无聚合物DES及西罗莫司洗脱支架(Cypher)预防再狭窄作用的研究。随访1年的结果显示,造影和临床再狭窄率、死亡、心梗及支架内血栓形成率在三组间无显著差异。与Cypher相比,可降解聚合物DES晚期管腔丢失有减少趋势,而无聚合物DES则明显增加。该研究提示,生物可降解聚合物和无聚合物DES的安全性与Cypher相似,但无聚合物DES的疗效较差。
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EuroStar Ⅱ是对比CoStar支架与BMS支架在治疗冠脉原发病变中发生再狭窄的随机对照研究。随访8个月的结果显示,与BMS相比,CoStar支架显著减少支架内及节段内晚期丢失,显著降低靶血管血运重建率(TVR)、TLR和主要不良心脏事件(MACE)发生率。
Genous支架在管腔侧支架表面涂有内皮祖细胞抗体,通过吸引血液中内皮祖细胞促进内皮化过程,降低支架内血栓发生危险。TRIAS HR Pilot研究比较Genous和Taxus支架在再狭窄高危患者中的疗效。结果表明,两组主要终点事件发生率无显著差异,而Genous支架可加速内皮化,缩短氯吡格雷使用时间,减少住院费用及出血并发症。
OAT研究最新解读
本届会议上Moses教授对OAT研究进行了深入细致的解读。该研究入选患者年龄较轻(平均58岁)、症状稳定(90%无缺血症状、83%心绞痛分级Ⅰ级、82%为单支病变、50%病变位于右冠脉),其中20%接受抗栓治疗,随机入组时间平均为8天。因此,Moses教授认为,即使其闭塞病变为慢性,OAT研究入选的患者也没有任何PCI指征,所以对CTO病变没有指导意义。
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Moses教授建议,开通CTO病变必须谨慎,尤其对糖尿病合并多支血管闭塞、前降支近段病变、多发CTO等情况。而对长且迂曲、严重钙化、血管远端显影不清、无逆行路径可寻等CTO病变,开通前更要反复权衡利弊。
Hoye等的最新研究表明,CTO血运重建成功和不成功的患者5年内无需行冠脉搭桥术(CABG)的比例分别为87.4%和61.5%,5年生存率分别为93.5%和88%。他强调,缓解症状是目前开通CTO的最佳指征,但不应低估CTO完全血运重建的重要性,其生存率与接受介入治疗的非CTO患者相近。
ACS研究进展
SSO2在AMI中的应用:Stone教授报告了超饱和氧(SSO2)在减少AMI患者心梗面积方面的最新研究结果。研究者吸取AMIHOT Ⅰ失败的经验,在AMIHOT Ⅱ研究中排除极高危患者,入选301例发病6h内的急性前壁心梗患者。结果表明,与标准PCI组相比,90分钟SSO2+PCI组心梗面积减小6.5%,30天MACE发生率略有增加,但差异无显著意义。Stone指出,SSO2组MACE和出血并发症较多,应引起重视,且梗死面积的减小能否改善患者预后仍需长期随访证实。
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NSTE-ACS高危患者行PCI的最佳时机:OPTIMA随机研究入选142例高危非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者。结果表明,立即PCI组(平均30 min)30天心梗发生率显著高于延迟PCI组(平均25 h,60%对37%),而死亡率和TVR无显著差异。尽管该研究规模较小,但提示NSTE-ACS高危患者预先药物钝化(Cooling down)治疗后再行PCI可能获益更大。
今年正值冠脉血管成形术问世30周年,在这一时刻,我们应该铭记正是Andreas Gruentzig医师锲而不舍的精神和非凡的创造力革命性地改变了心脏疾病的现代治疗。“Truth、Challenge、Transform(真实、挑战、转变)”是本届TCT的口号,在介入器材和技术蓬勃发展的今天,介入医师应转变思路,坚持循证医学证据,选择最佳的介入治疗策略。, 百拇医药