精彩病例研讨CTO介入治疗攻坚战
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一年一度的国际心脏介入盛会——美国TCT大会是探讨介入治疗最新指南、公布最新临床研究结果、研讨高难度介入技术和展示最前沿器械应用技术的国际性交流平台。2007年在介入领域中值得关注的是慢性闭塞病变(CTO)。众所周知,在CTO介入技术的发展方面,亚洲地区要领先于欧美国家,尤其是近年来,我们的邻邦——日本为此作出了艰苦执著的努力。本次大会专门针对CTO介入技术与策略问题组织了两场“专家见面会”,来自塞尔维亚、日本和中国的讲者分别带来技术难度较高或具教学意义的病例与参会者共享,并就CTO的热点问题展开讨论。
塞尔维亚 反复血运重建后难治性心绞痛两例
两例冠脉多支病变患者均因介入支架术后半年再狭窄接受冠脉搭桥术(CABG),术后2年出现桥血管闭塞,给予充分的抗缺血治疗依然不能控制心绞痛症状,此时该如何处理?
专家和代表共同认为:应采取姑息治疗策略,即部分开通血管以求最大程度改善临床症状;在选择靶血管的问题上,有证据表明闭塞的大隐静脉桥血管经皮冠脉介入治疗(PCI)后再狭窄率非常高,故建议首选开通自身血管,即便是支架内再狭窄。该病例两年随访的资料完善,充分展示了临床和病变的进程,具有非常好的教学意义。
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日本 逆向导丝技术开通CTO 4例
4例病变的共同特点是均有正向开通血管失败的经历,可见其的确为较难处理的CTO;平均开通时间约90分钟,造影剂200~250 ml,均通过逆向技术获得成功。
其中两例病变采用标准逆向导丝技术完成,即在微导管或球囊支持下由对侧冠脉插入导丝(fielde FC或X-treme),经逆向侧支循环到达闭塞段远端,球囊扩张侧支连接处并更换微导管逆向进入闭塞段远端,再更换miracle 3逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端,球囊跟进并扩张逆向开通血管,再正向插入导丝完成手术。
原本看似成功率很低的CTO开通术就如此被完美演绎,搏得场上听众的啧啧赞叹。
另外两例是更富挑战性的CTO开通术,其采用了控制性正向和逆向内膜下寻径技术(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,CART)。正向与逆向导丝人为地在CTO局部造成一个局限的血管夹层,以便于正向导丝进入远端真腔。具体操作过程如下:首先将正向导丝从近端血管真腔进入CTO,然后进入内膜下;而后在微导管或球囊支持下从对侧冠脉插入逆向导丝,经侧支循环到达CTO远端;将逆向导丝从远端真腔插入CTO,进入内膜下,随后用直径1.5~2.0 mm的小球囊沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊;扩张后将球囊放气并留置于内膜下以维持通道开放。通过上述步骤,正向和逆向内膜下空间很容易贯通,正向导丝得以循此通道进入远端真腔。
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中国 常用且有效的CTO 相关技术两例
此两例病例由笔者提供。由于目前国内比较缺乏关于逆向导丝技术所需的器械(部分尚未注册),因此更多的CTO是经正向导丝技术开通。与会者的共识是,尽量使用正向技术,毕竟逆向技术的风险大,而且过程复杂、耗材多。
第1例为右冠脉中段有边支和侧支桥、齐头闭塞8年以上、长约4 cm的CTO。笔者的经验是,导丝的选择及交换是解决此类病变的关键。由于近段纤维帽较厚,边支适宜首选有尖端的硬导丝(如conquest pro系列),钻出一窦道。但由于闭塞段过长,很难保证导丝一直走在真腔,如进入假腔后换以超滑导丝(如PILOT系列),常可顺利达远端真腔。因此笔者推荐的窍门之一是灵活应用平行导丝(Parallel wire)或导丝互参照(Seesaw wire)技术,以提高手术成功率。平行导丝技术是指当导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,另行插入导丝,以假腔中的导丝为标志,尝试其他方向进入真腔,避免再次进入假腔。导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近,以第1根进入假腔的导丝作为路标,调整第2根导丝的方向;如第2根导丝亦进入假腔,则以其为参照,退回第1根导丝重新调整尖端方向后再旋转推进,如此反复,两根导丝互为参照,直至进入真腔。
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另1例CTO为右冠脉近段闭塞,中段见可疑真腔,由前降支逆供可见扭曲、分段、弥漫的闭塞段,长约5 cm。此类病变首选正向导丝技术,能否成功的关键在于对侧造影技术的巧妙应用,而不是完全依赖于导丝的选择和术者的技术。对侧造影技术的应用看似使过程复杂,其实它不仅为正向导丝通过时提供正确的方向,还可缩短操作时间、节省造影剂、减少夹层、穿孔等并发症,可谓“磨刀不误砍柴工”。由于闭塞段过长且扭曲,因此对该病变还采用了对侧逆向导丝的标记方法,不仅更加准确地指导前向导丝的方向,而且无需造影剂,仅用透视即可完成。
对侧冠脉造影技术对于观察导引钢丝是否到达真腔、决定介入治疗方案至关重要。为了使闭塞远段血管充分显影,适当延长对侧造影时间是必要的。通过对闭塞近、远端血管的观察,可以大概了解闭塞血管段的特点。在介入治疗过程中,当术者不能确定导引钢丝的走向是否正确时,也需进行对侧冠脉造影,可经导引钢丝插入Transit导管。Osamu Katoh发明的办法是将Transit导管高选择性地插入供应闭塞血管的侧支血管近端,每次注射1~2 ml造影剂即可完成对侧冠脉造影。
通过这次国际水准的交流,笔者深深地感受到,CTO介入治疗技术正在不断的探索中发展、成熟。成功救治的前提依然是合理选择CTO的开通人群,正确评价其成功率和风险性,熟练选择、运用各种操作技术和器械,胆大心细、坚韧不拔,才能攻克堡垒,降低风险,为患者带来最大的益处。, 百拇医药