宫颈与子宫内膜癌前病变研究进展
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宫颈鳞状上皮内瘤变
近20年来普遍采用宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)的名词代替沿用已久的宫颈鳞状上皮不典型增生。这种名词的改变代表了近年来对于宫颈癌前病变概念的改变和认识的提高。高级别CIN(CIN Ⅱ、Ⅲ级)是肿瘤性病变,由CIN发展到浸润癌是一个连续的过程。低级别CIN(CIN Ⅰ级)不完全归为肿瘤性病变,人乳头状瘤病毒(HPV)感染性疾病(如尖锐湿疣、扁平湿疣)常可见CIN Ⅰ级改变。CIN分级取决于鳞状上皮细胞的成熟度、细胞核的改变、核分裂数量及分布。
随着细胞学的进展,1988年Bethesda工作会议提出了低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)的概念。细胞学二级分类和组织学三级分类的对应关系为:CIN Ⅰ级相当于LSIL,CIN Ⅱ~Ⅲ级相当于HSIL。
CIN病理诊断标准
CIN Ⅰ级:鳞状上皮的异型增生主要发生在鳞状上皮下1/3(基底层及副基底层);表现为细胞密集,细胞核增大,核圆形或椭圆,形态一致,染色质细,可见数量不多的核分裂,异常核分裂很少;位于上2/3的鳞状上皮仍有成熟和分化,通常表面可见挖空细胞。
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CIN Ⅱ级:鳞状上皮的异型增生主要位于鳞状上皮中下2/3;细胞的大小和形状有中度异型性,核浆比增大,细胞核染色质增粗,核分裂增多,并在中1/3层可看到异型核分裂;上1/3的鳞状上皮仍有成熟和角化,有时可看到挖空细胞。
CIN Ⅲ级:鳞状上皮异型增生累及全层,细胞边界不清;鳞状上皮上1/3细胞也出现明显异型性,核浆比高,染色质增粗,鳞状上皮层的上1/3可见核分裂,异常核分裂明显增多;基底层细胞不呈栅栏状排列与基底膜垂直,而变为无序排列,极向消失。
CIN Ⅲ级累及腺体:累及的腺体扩大,腺上皮部分或全部被异型增生鳞状上皮所代替,腺体基底膜完整。
从临床治疗的角度来看,二级分类法更适当。但应该强调的是,宫颈癌癌前病变的治疗,不仅仅是要根据其组织学级别,还应根据病变的面积大小和分布。
CIN病理鉴别诊断
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湿疣病变:低级别CIN包括湿疣和CIN Ⅰ级。湿疣病变大多数为扁平,仅20%为尖锐或乳头状。湿疣病变保持正常鳞状上皮结构,挖空细胞明显,在中上层细胞易见。高级别CIN鳞状上皮异型性明显,核分裂象多,挖空细胞不明显。有的活检标本组织像不典型,病理诊断为原位癌。子宫全切标本见明显挖空细胞,病理诊断为尖锐湿疣,HPV检测6b、11型阳性。
不典型不成熟鳞化(AIM)和乳头状不成熟鳞化(PIM):AIM与PIM的名称分别于1983年和1992年提出,与CIN的区别至今观点不统一,部分观点认为与低危型HPV感染相关。免疫组化染色P16和Ki-67有助于鉴别诊断。
CIN Ⅲ累及腺体与早期浸润癌(微小浸润癌)的鉴别:早期浸润癌诊断标准为浸润深度≤5 mm,浸润宽度≤7 mm。如何来判断早期浸润:①基底膜有破坏是老的概念,现在认为基底膜破坏不是唯一指标,因为炎症细胞浸润也可破坏基底膜;②间质反应是鉴别浸润的重要指标;③上皮—间质交界处肿瘤细胞极性消失;③局灶肿瘤细胞出现明显的分化,呈舌状或出芽伸向间质。
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CIN与浸润癌发生发展的关系
多因素的作用促使宫颈癌前病变的发生发展。目前公认HPV感染与CIN密切相关,机体的免疫状态以及合并其他感染因素引起细胞生长周期的紊乱,到出现CIN形态学改变约需4~24个月。HPV感染持续作用,病毒整合到细胞内发展为CIN Ⅲ级,约需4个月到5年,进一步发展为浸润癌约需1~25年(Crum,2006)。
妊娠期妇女CIN病理诊断
宫颈癌是妊娠期最常见的肿瘤之一,多数宫颈癌为早期病变,孕妇可推迟至胎儿成熟后再治疗,而晚期宫颈癌则需要立即治疗。因此,宫颈活检组织学诊断对于临床治疗方案的确定至关重要。
病理组织学诊断的问题是由于妊娠时宫颈活检怕引起流产,因此宫颈取材浅表,组织较小,所以病理诊断较困难。此外,由于妊娠期激素的影响,宫颈鳞状上皮有些异型改变,相似于原位癌,在文献中有报告分娩后鳞状上皮可恢复到正常结构,因此在妊娠期妇女诊断CIN Ⅲ级要谨慎。, 百拇医药