保留神经的根治性子宫切除术技术要点及体会
近年来,早期宫颈癌经手术治愈率明显提高,5年生存率可达90%。如何改善宫颈癌生存者的生活质量成为新的挑战。为了减少并发症,根治性子宫切除术(RH)不断地进行改良。1991年,日本学者首先描述了保留神经的根治性子宫切除术(NSRH),其目的是在不影响根治性子宫切除术彻底性(Piver Ⅲ型)的前提下,通过合适的手术途径切除子宫的支持韧带,最小程度地减少损伤盆腔自主神经功能,特别是保留支配膀胱的神经纤维,减少手术所致并发症,并取得了良好的效果。我院自近几年也开展了此项手术,并邀请国外有关专家演示了手术步骤,也获得了满意的疗效。本文复习相关文献,结合自己的体会,介绍此项技术的进展。
盆腔自主神经解剖
盆腔自主神经系统,又称内脏神经或植物神经系统,包括交感和副交感神经,主要分布于盆腔内脏(膀胱、直肠、输尿管、子宫和阴道)以及相关腺体,建立相关神经反射,调节排尿、排便和性兴奋等生理功能。腹主动脉丛向下延续至L5椎体,形成上腹下丛,跨过髂总动脉,形成下腹下丛即盆丛,经由直肠两侧,接受骶交感干各神经节的节后纤维和S2~4骶神经的副交感节前纤维,形成直肠丛、膀胱丛和子宫阴道丛等,分布于相应器官。
, 百拇医药
NSRH手术步骤
NSRH手术步骤主要包括:①于腹主动脉分叉水平、腹主动脉和下腔静脉外侧,分别找到上腹下丛(分别由左、右髂总血管上方进入盆腔,位于直肠两侧),牵拉神经纤维确定其走向;②钝性分离膀胱侧窝和直肠侧窝,明确主韧带、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带的界线;③近髂内动脉和盆壁处,切断主韧带上部(子宫动脉和疏松组织),游离输尿管;④将宫骶韧带分成内、外两部分,外侧部分盆丛神经纤维予以保留,并观察其进入主韧带下部;⑤主韧带下部含有盆丛神经纤维,以及脂肪、淋巴、血管和致密的结缔组织,采用下列不同的方法将盆丛神经纤维显露并保留;⑥于阴道穹隆水平盆丛神经进入膀胱三角区,切除阴道控制在2 cm,或分离阴道外筋膜连同神经纤维,将膀胱向下分离至所需位置。
NSRH手术要点
NSRH手术要点主要包括:①将宫骶韧带分成内外侧两部分,保留外侧部的神经:Yahuki等首先在宫颈癌手术治疗中提出了一个新的手术层面的解剖概念,并得到大家证实。②从主韧带中将盆丛神经分离并保留:意大利Raspagliesi等采用超声外科吸(CUSA),Hockel等采用引脂器,我们采用钝性、锐性分离和电刀。③阴道旁和前壁的处理,保留盆丛神经的终末支:Raspagliesi等认为切除阴道穹隆长度不能超过2 cm,否则会损伤膀胱神经;我们采用分离并保留阴道前壁的方法。
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NSRH疗效
Racpagliesi等以23例接受Ⅲ型NSRH的ⅡA和ⅡB期宫颈癌患者为研究对象,观察手术对神经纤维的影响。2例患者(9%)出院时需要自己导尿,其中1例第一次回院复查时已恢复自主排尿。Racpagliesi等最近的回顾性研究比较了Ⅲ型NSRH与Ⅱ型RH、Ⅲ型RH的术后膀胱功能与并发症发生情况,发现Ⅲ型NSEH与Ⅱ型RH相仿,但优于Ⅲ型RH。
Possover等用腹腔镜放大7倍分离主韧带,保留其中的膀胱副交感神经,共治疗38例ⅠB1~ⅢA期宫颈癌患者,并以未保留神经的28例患者作为对照组。结果显示,与对照组相比,保留神经组耻骨上留置导尿管的时间明显缩短(11.2天对21.4天,P=0.0007)。研究者认为,术中采用直肠中动脉作为标志物,有助于保留主韧带中的神经,从而保留膀胱的运动功能。
Trinbos等在10例患者中进行了NSRH技术可行性研究,其中8例患者手术时无意外出现,分离神经花时20分钟,出院时均能自行排尿,但另外2例患者因神经不能分离而放弃NSRH。
今后研究方向
目前关于NSRH的临床数据有限,检索相关文献仅10篇左右,而且患者的临床期别从ⅠB1到ⅢA期不等,术前新辅助治疗的方式不一,术中所采用的神经分离和保留手段亦不同。但是,初步研究的结论是令人鼓舞的,方法可行,效果满意,可显著减少术后膀胱排尿功能的并发症。今后的研究重点应在于,标化NSRH的方法和评价标准,特别是要设立对照组,全面评价患者的生存率、局控率和生活质量。, 百拇医药
盆腔自主神经解剖
盆腔自主神经系统,又称内脏神经或植物神经系统,包括交感和副交感神经,主要分布于盆腔内脏(膀胱、直肠、输尿管、子宫和阴道)以及相关腺体,建立相关神经反射,调节排尿、排便和性兴奋等生理功能。腹主动脉丛向下延续至L5椎体,形成上腹下丛,跨过髂总动脉,形成下腹下丛即盆丛,经由直肠两侧,接受骶交感干各神经节的节后纤维和S2~4骶神经的副交感节前纤维,形成直肠丛、膀胱丛和子宫阴道丛等,分布于相应器官。
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NSRH手术步骤
NSRH手术步骤主要包括:①于腹主动脉分叉水平、腹主动脉和下腔静脉外侧,分别找到上腹下丛(分别由左、右髂总血管上方进入盆腔,位于直肠两侧),牵拉神经纤维确定其走向;②钝性分离膀胱侧窝和直肠侧窝,明确主韧带、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带的界线;③近髂内动脉和盆壁处,切断主韧带上部(子宫动脉和疏松组织),游离输尿管;④将宫骶韧带分成内、外两部分,外侧部分盆丛神经纤维予以保留,并观察其进入主韧带下部;⑤主韧带下部含有盆丛神经纤维,以及脂肪、淋巴、血管和致密的结缔组织,采用下列不同的方法将盆丛神经纤维显露并保留;⑥于阴道穹隆水平盆丛神经进入膀胱三角区,切除阴道控制在2 cm,或分离阴道外筋膜连同神经纤维,将膀胱向下分离至所需位置。
NSRH手术要点
NSRH手术要点主要包括:①将宫骶韧带分成内外侧两部分,保留外侧部的神经:Yahuki等首先在宫颈癌手术治疗中提出了一个新的手术层面的解剖概念,并得到大家证实。②从主韧带中将盆丛神经分离并保留:意大利Raspagliesi等采用超声外科吸(CUSA),Hockel等采用引脂器,我们采用钝性、锐性分离和电刀。③阴道旁和前壁的处理,保留盆丛神经的终末支:Raspagliesi等认为切除阴道穹隆长度不能超过2 cm,否则会损伤膀胱神经;我们采用分离并保留阴道前壁的方法。
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NSRH疗效
Racpagliesi等以23例接受Ⅲ型NSRH的ⅡA和ⅡB期宫颈癌患者为研究对象,观察手术对神经纤维的影响。2例患者(9%)出院时需要自己导尿,其中1例第一次回院复查时已恢复自主排尿。Racpagliesi等最近的回顾性研究比较了Ⅲ型NSRH与Ⅱ型RH、Ⅲ型RH的术后膀胱功能与并发症发生情况,发现Ⅲ型NSEH与Ⅱ型RH相仿,但优于Ⅲ型RH。
Possover等用腹腔镜放大7倍分离主韧带,保留其中的膀胱副交感神经,共治疗38例ⅠB1~ⅢA期宫颈癌患者,并以未保留神经的28例患者作为对照组。结果显示,与对照组相比,保留神经组耻骨上留置导尿管的时间明显缩短(11.2天对21.4天,P=0.0007)。研究者认为,术中采用直肠中动脉作为标志物,有助于保留主韧带中的神经,从而保留膀胱的运动功能。
Trinbos等在10例患者中进行了NSRH技术可行性研究,其中8例患者手术时无意外出现,分离神经花时20分钟,出院时均能自行排尿,但另外2例患者因神经不能分离而放弃NSRH。
今后研究方向
目前关于NSRH的临床数据有限,检索相关文献仅10篇左右,而且患者的临床期别从ⅠB1到ⅢA期不等,术前新辅助治疗的方式不一,术中所采用的神经分离和保留手段亦不同。但是,初步研究的结论是令人鼓舞的,方法可行,效果满意,可显著减少术后膀胱排尿功能的并发症。今后的研究重点应在于,标化NSRH的方法和评价标准,特别是要设立对照组,全面评价患者的生存率、局控率和生活质量。, 百拇医药