肢体严重创伤患者早期并发症救治与护理
如何减少或避免创伤早期全身性损害，积极防治创伤早期并发症，对有效提高创伤治愈率、减少死亡率和伤残率具有非常重要的意义。我科于1987年1月～2006年12月收治肢体严重创伤患者115例，现将其早期发生的并发症救治与护理报告如下。
■临床资料
一般资料本组病例男84例，女31例，年龄6～81岁，平均44.6岁。损伤部位：大腿27例，小腿65例，足部16例，前臂7例。损伤情况：四肢长骨粉碎性骨折并大面积皮肤软组织缺损81例，创伤伴主要动脉断裂或栓塞12例，足部创伤伴全足皮肤撕脱9例，合并严重复合伤28例，其中肝破裂3例，脾破裂2例，胸外伤并血气胸6例，肾膀胱尿道损伤6例，脑外伤4例，面颈伤4例，脊柱伤并截瘫3例。伤后直接入院82例，转送入院33例。
并发症休克46例，应激性溃疡伴出血8例，深筋膜综合征4例，伤口感染37例，肢体严重毁损坏死3例，符合多器官功能不全综合征(MODS)9例(其中3例死亡)。
■治疗护理方法
包括早期急救及防治休克；处理合并伤；ARDS的治疗护理；MODS治疗；应激性溃疡治疗；深筋膜综合征防治等。
■结果
46例休克患者得到有效控制，8例应激性溃疡伴出血患者，6例非手术治疗治愈，1例行纤维镜下止血治愈，1例老年患者因反复出血最终死于全身衰竭，4例深筋膜综合征患者经过减压等处理好转，有3例因肢体严重毁损并小腿缺血坏死行残端截肢，l例因急性呼吸窘迫综合征死亡，3例由于多器官功能障碍综合征死亡。
■讨论
创伤后机体缺血、缺氧、炎症反应等系列变化导致机体产生一系列应激反应，创伤后应激紊乱或失调可引起创伤应激失调综合征，严重者可导致全身性损害。所以，改善创伤后应激反应程度，尽快恢复机体内环境稳定，减少重要器官组织细胞氧利用的不利因素，降低和针对性地治疗创伤后失控性炎症反应，是有效防治严重创伤后早期全身性损害、降低并发症发生非常重要的措施。因此，对严重创伤患者尽快建立和维持病人的呼吸、循环功能，维持血流动力学的稳定性。而且在救治时特别强调多科协作，及时处理致命的复合伤，早期防治休克。
由于严重创伤病人对氧和能量的需求量成倍增大、创伤引起全身应激反应增强、休克使组织灌注降低等特点，严重影响组织对氧的利用而导致重要脏器缺氧，加强对病人血氧浓度的监测，及时纠正低氧血症，防治重要器官出现缺氧性损害，是减少和治疗由于创伤造成机体损害的必要措施。对合并胸外伤、ARDS、颈面部损伤、有呼吸道梗阻等并发症的病人，要及时给予气管切开，加强呼吸道护理，及时建立有效的通气措施，保持气道通畅是保障病人能够高效供氧的重要护理措施。对伤前已有严重呼吸系统疾病合并有胸部外伤的老年患者，更要重视机体缺氧性损害程度的评估和救治。本组4例死亡病例均为老年外伤患者，其中2例是慢阻肺患者，值得今后吸取教训。
组织低灌流和缺氧时间越长，组织损害越重，缺血-再灌注损伤也越严重。所以，在救治严重创伤患者，防止其发生重要脏器功能损害时，早期及时复苏、彻底的清创抗感染、严密的观察、具备精湛救治技术的团队是降低死亡率，提高抢救成功率的关键。本组4例死亡病例、深筋膜综合征患者和需行残端坏死肢体截肢病例，均是由下级医院转送而来的老年外伤患者。所以，加强对医护人员创伤知识理论和急救技能的培训，提高医护人员的监护救治水平是刻不容缓的问题。
(刘洁珍侯之启郭奇峰)
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