由7例狂犬病人护理安全问题谈护理危机管理

http://www.100md.com 2007年12月7日 《现代护理报》 2007.12.07

     我们在防治狂犬病工作中所面临的护理危机管理形势已非常严峻，笔者通过对7例狂犬病人潜在护理安全问题，对目前护理危机管理缺陷进行讨论，希望能与同行协力，为我国控制狂犬病探索有效途径。

    ■基本情况

    我院自2006年1月～2007年6月份，共收治狂犬病人7例，死亡7例。其中本县病人5例，占71.4%，外县病人2例，占28.6%，年龄最小15岁，最长53岁，平均年龄36岁，其中15～20岁2人，30～40岁2人，50～53岁3人。

    ■临床资料

    7例狂犬病人均是被家犬咬伤。免疫注射：被狗咬伤后注射狂犬疫苗4例，占57.1%，未做疫苗注射3例，占42.9%，7例均未注射狂犬病免疫血清或免疫球蛋白。伤口处理：被狗咬伤后，到村诊所处理伤口3例，占42.9%；自行处理3例，占42.9%，1例未做处理，占14.3%。临床表现及就诊情况：本组资料麻痹型5例，占71.4%；狂躁型2例，占28.6%，来院就诊期间均无明显的恐水、恐声典型表现。在普通病区滞留时间：未确诊前，滞留最长36小时、最短6小时，平均8小时。疑似确诊后，滞留最长12小时，最短2小时，平均4小时。7例狂犬病人疑似确诊前后均未采取二级以上消毒隔离和自我保护措施。病区未发生伤人事件，1例男医生在陪护转送狂躁型病人时被病人抓伤。

    ■潜在护理安全问题分析

    犬咬伤者的伤口管理及免疫注射的一级护理安全问题。有实验证明，被犬咬伤后，彻底处理伤口，一般伤口，可降低发病率9～18倍；重度咬伤，在1小时内伤口处理得当，并同时应用免疫血清+疫苗可降低发病率3.5～6倍，并明确指出要广泛普及防狂犬病知识，严格执行WHO推荐狂犬病暴露(咬伤)分类及处理原则。及时彻底清洗伤口，并全程按时足量接种狂犬病血清和狂犬病纯化疫苗。针对本组7例狂犬病人临床资料，被犬咬伤者从伤口处理到预防免疫注射，均存在严重的护理安全和危机管理缺陷，是我国农村目前狂犬病人发病率居高不下的重要原因。

    狂犬病人救护过程中的护理安全问题。本组7例狂犬病人发病后，5例临床表现为麻痹型，2例为狂躁型，都是被健康犬咬伤，均无明显的恐水、恐声、撕咬等典型狂躁型症状，且均有类似上感、急性胃炎、脑炎症状，而被误诊按普通病人收治入住普通内科病区。这样在院外救护及院内诊疗护理过程中，医护人员也未采取任何一、二级隔离防护措施，完全暴露于被狂犬病人的血液和分泌物污染的环境中，已造成“非咬伤性接触感染”和被狂犬病人撕咬、抓伤的潜在危险。医护人员、家属、同室病友及病区陪护人员，均是被狂犬病人侵害和“非咬伤性接触感染”的对象，尤其医护人员在对其进行采血、注射等诊疗护理中，是更容易成为被侵害的主体。

    狂犬病人应急预案启动与护理危机管理滞后问题。医院护理危机管理的成功与否，关键在于护理管理者是否充分考虑到护理危机发生造成潜在的最坏结果，并提前做好护理危机应对计划，医院护理危机发生后，护理管理者应在最短的时间内积极主动地投入到危机的处理中，寻求最终解决方案，避免事态进一步恶化。因此，护理管理者必须集中一切能够利用的资源来解决危机。

    我院是农村基层县级综合性医院，近20年来，狂犬病人在临床上为零报告。从而淡化了临床医护人员和医院管理者针对狂犬病的诊疗和护理危机管理意识，本院先后收治的7例狂犬病人，未确诊前在普通病区滞留时间平均8小时，确诊后在普通病区滞留时间平均4小时，确诊前后均未采取二级以上隔离和自我保护措施。本组资料，病区虽未发生狂犬病人伤人事件，仅一男医生在转送狂犬病人时被抓伤。但这足以反映出医院护理危机管理的机制漏洞。现代医院面临的风险与危机是不可回避的事实，在新的危机面前，护理管理者如何应对护理危机，应是医院护理管理中重要的实践课题，更应引起护理专家和上层决策者的高度重视。

    ■防治狂犬病护理危机管理对策

    建立完善的社会性控制狂犬病体系，加强管犬、免疫、灭犬相结合的综合预防和控制措施，加强犬类管理要纳入各级政府的重要工作日程。充分发挥政府和卫生职能部门的作用，广泛调动社会各方面有力资源，在人民群众中普及防治狂犬病知识，拉开消灭狂犬病的人民战争，尽快建立起以犬类管理，降低犬伤人及狂犬病发病率为量化责任目标的长效考核机制，使我国狂犬病发病率持续居高不下的严峻局面，尽快得到有效控制。

    加强管理和一级预防工作。首先加强县、乡、村三级医疗网与卫生防疫机构的卫生人员相关专业技术培训，普及和提高防治狂犬病知识和技能。严格执行犬咬伤伤口处理及全程免疫注射，从而加大伤口处理和一级预防工作，降低狂犬病发病率。

    各级医院建立防治狂犬病应急预案，提高护理危机意识和管理能力。狂犬病已成为严重威胁人民生命健康的重要传染病，影响狂犬病因素有多种，目前世界上对狂犬病的治疗无任何新的进展，病死率几乎100%。因此，广大医务工作者要高度重视，普及防治知识，提高自身技能，对所有被犬咬伤者，要认真做到重预防、早发现、早隔离，为防治“非接触性感染”和院内、外护理危机伤害，各级医疗机构要建立切实有效的防治狂犬病应急预案，尤其针对高危人群，以及养犬密度大的社区、农村，广大医务人员要充分调动社会资源力量和发挥专家干预作用，积极配合政府职能部门进行防治狂犬病的探索与研究，为降低和控制狂犬病发病率做出贡献。

    (□河北省馆陶县人民医院张淑平罗青芹)

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