临床辨证用甘遂二例心得

http://www.100md.com 2007年12月12日 《中国中医药报》 第2845期

     甘遂为攻下逐水药，有泻水饮、破积聚、通二便的作用。因其有毒，性峻猛，为临床少常用中药，然而临床如果使用得当，往往能收到很好的效果。下面试举两个病例，谈谈甘遂在临床中的辨证使用。

    肝硬化腹水

    患者王某，男，56岁。2006年5月就诊。主诉“乏力，纳差，腹胀，尿少二月余”。患者既往有乙肝病史二十余年。二年前无明显诱因出现腹胀、尿少而在某医院诊断为“肝硬化腹水”，经利尿、对症支持治疗后缓解。其后病情时有反复。二月余前，患者因工作劳累后渐出现乏力，纳差，腹部胀大，小便短少。即到医院查肝功能示：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶90U/L，总胆红素50μmmol/L，白蛋白29g/L，经利尿，补充白蛋白对症支持治疗后腹水有所消退。停用白蛋白后腹水消退不明显。即要求中医治疗。就诊时见：乏力，纳差，晨起恶心欲呕，口干口苦，腹部胀满，小便短黄，大便溏薄不爽，色黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。

    患者精神一般，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜、巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣。心肺未见异常，腹部膨隆，腹水征阳性，肝肋下未及，脾肋下两横指。双下肢不肿。

    根据患者症状体征，诊断为鼓胀，病机为湿热内蕴，气滞血瘀水停。拟清热利湿，活血利水消肿，方如下：桃仁15g，赤芍15g，蒲公英15g，丹皮10g，柴胡10g，干姜10g，半夏10g，半边莲30g，白术15g，黄芩10g，木香10g，大腹皮10g，郁金10g，连翘10g，黄芪30g，防己10g，三剂。水煎服。

    三日后患者复诊，效果不显。思此证辨证治疗无误，乃攻邪之力不足，即用甘遂20g辗粉，分七份。仍拟上方七剂。两药交替服用。甘遂粉早晨空腹服。第二天服汤药。半月后患者来诊，水肿已经消之十之八九。《内经》云：“大积大聚，衰其大半而已。”即停用甘遂，用上方加减调理，后患者症状渐基本消失。

    水潴留性肥胖病

    患者赵某某，女，46岁，2006年7月就诊。

    两年来，患者述体重从72kg增加到82kg，股、臀、腹部脂肪明显增多。就诊时诉：四肢乏力，全身困重，双下肢水肿明显，按之轻度凹陷，眼睑，头面及双手时有肿胀，休息及平卧后稍减，嗜睡，晨起恶心欲呕，腹胀，大便溏薄，日3～4次，小便日间短少，夜尿频多，舌质淡红，舌体稍胖，舌苔白腻，脉沉细。经反复查甲状腺功能，血常规，尿常规，肝肾功能未见异常。肝脏B超提示轻度脂肪肝。

    结合患者病史、症状体征，西医考虑为妇女特发性水肿，水潴留性肥胖病。中医诊断为水肿，病机为脾肾阳虚，水湿泛滥。拟温肾健脾，利水消肿。用附子理中汤合防己黄芪汤加减，方如下：川芎10g，当归15g，白芍10g，苍白术各15g，茯苓15g，泽泻10g，附子20g，干姜10g，半夏10g，桂枝10g，黄芪30g，木瓜10g，槟榔10g，防己10g，泽兰10g。七剂。

    半月后患者复诊，谓上药服后肿胀消失，停药后复肿如故。患者精神体力较前振作，嗜睡好转。细问患者，患者诉腹部胀满，肠间时有水气漉漉作响。甚时则泻。思《金匮》甘遂半夏汤条文：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”今师其法，不用其方。予甘遂30g辗粉，分作十份。因上方服之有效，辨证不误，续上方十剂。两药交替服用。甘遂粉一份早晨空腹服，第二天服汤药。一月后患者来诊，水肿消失，停药未复发，症状，体症基本好转，体重从82kg减至78kg。嘱其常服金匮肾气丸以巩固效果。

    讨论 临床上肝硬化腹水在常法治疗效果欠佳时，如患者体质尚可，尚任攻伐者，在辨证施治的基础上加用甘遂，往往能收到较好的较果。特发性水肿、水潴留性肥胖在辨证施治疗效欠佳时，加用甘遂治疗，有减轻体重，加速水肿消退的作用。因为甘遂的主要成分不溶于水，一般粉剂吞服较煎剂效果为佳。一般患者在口服甘遂粉剂1～2小时后开始腹泻水样大便，反应大者有恶心呕吐，一般不需特殊处理，腹泻6～8小时后停止。为了防止甘遂中毒，同时考虑患者的耐受性，甘遂隔日一次口服为好。服甘遂切记要在医生的指导下使用。(饶卉明 湖北中医学院2005级硕士研究生)

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