心脏手术麻醉的热点问题
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在2007年美国麻醉医师学会(ASA)年会上,美国Gravlee报告了几个心脏手术麻醉热点问题的最新进展,主要包括预防性应用抗纤溶药的争论、充血性心衰手术的麻醉和麻醉药的心肌保护作用等方面的进展。
预防性应用抗纤溶药的争议
近十年以来,在体外循环下的心脏手术中,常预防性使用抑肽酶或赖氨酸类似物氨基己酸或氨甲环酸以减少围术期出血。一些荟萃分析显示,上述药物的使用可减少失血量和降低输血量。一些研究发现,使用抑肽酶后患者的死亡率和休克发生率降低,抑肽酶和赖氨酸类似物可降低二次开胸探查率。
但是,一些研究者认为,尽管抑肽酶在高危情况下(如再次手术、使用血小板抑制剂阿司匹林或氯吡格雷)的止血作用较强,但也没有理由认为抑肽酶的作用优于赖氨酸类似物。例如,在患者服用阿司匹林和再次手术的情况下,赖氨酸类似物与抑肽酶同样有效。在某些高危情况下,与安慰剂相比,抑肽酶较为有效,但缺少与赖氨酸类似物比较的研究。
最近的争论集中在2006-2007年发表的几项观察性研究上。最早的一项研究是Mangano等开展的,他们回顾了全球多个中心的4374例接受体外循环下冠脉搭桥术的患者,使用倾向性分析评估患者的并发症发生率。结果发现,使用抑肽酶与患者的肾功能衰竭(需要透析治疗)、心梗、心衰、休克及其他并发症发生率增加相关,而赖氨酸类似物未显示出这种相关性(使用赖氨酸类似物的患者较少,但仍有超过800例患者接受赖氨酸类似物治疗)。但该研究因缺乏前瞻性设计及倾向性分析未纳入一些因素而受到批评。同样使用倾向性分析,Karkouti等的研究也发现,使用抑肽酶的心脏手术患者发生肾功能不全增加。
同样在2006年,Dietrich等回顾性分析了使用抑肽酶的8281例心脏手术患者的资料。结果发现,大剂量抑肽酶与患者的胸引流量较少、输血概率较低相关。有趣的是,他们还发现,抑肽酶剂量与患者的肾功能衰竭(需透析治疗)和术后肌酐增高>2 mg/dl呈负相关。
2007年Mangano扩展了他们2006年的研究,结果发现,抑肽酶组患者的危险调整后5年死亡率较氨基己酸组和氨甲环酸组高。但是,Royston等2006年纳入1662例首次接受冠脉搭桥术患者的研究表明,抑肽酶可降低患者的中枢不良转归发生率,减少正性肌力药和血管加压药的使用,而对患者的死亡率无影响。
2006年9月美国FDA集中评估了Mangano和Karkouti等的研究结果,并提出一些建议:使用抑肽酶的医师应小心监测该药对患者的毒性作用(特别是对肾脏、心脏和中枢神经系统的毒性作用),并迅速将不良事件报告给FDA或相关制药厂。医师在使用抑肽酶时,应权衡减少失血给患者带来的益处和其潜在的危险。
2006年12月,美国FDA在抑肽酶的标签上增加了肾功能不全和过敏反应2条警告,且其适应证应更局限:在体外循环下接受冠脉搭桥术的患者在失血和需要输血危险增加时使用。另外,因为过敏危险增高,抑肽酶不应在12个月内重复使用,而既往的回顾性研究建议间隔6个月以上可重复使用。, 百拇医药