优化能量代谢 保护心脏抗缺血
 |
编者按 在缺血性心脏病治疗中,优化心肌能量代谢是不可缺少的重要治疗手段之一。曲美他嗪(万爽力)作为代谢治疗的代表药物,已得到国内外多项指南的明确推荐。为让更多医师了解冠心病代谢治疗最新进展,推动我国冠心病代谢治疗进一步发展,施维雅(天津)制药有限公司于2007年11月25日召开电视会议,特邀法国著名心血管病专家Michel OVIZE教授和首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华教授就该领域的国内外最新进展做了精彩报告。北京大学人民医院胡大一教授应邀担任大会主席,北京主会场和乌鲁木齐、济南、杭州、长沙、福州、厦门分会场的近千位专家和医师共同参与了本次学术盛会。
缺血性心脏病高危患者日益增多。糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等都已被证实是冠心病心绞痛的可干预危险因素。此外,心绞痛发作频率、症状严重程度及心电图、负荷试验结果等也是心血管危险预测因素。
目前,缺血性心脏病的治疗药物虽以硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等改变血流动力学的药物为主,但多项研究表明,几种血流动力学药物联用的疗效并不优于单药治疗,因而需要改善心脏缺血不同作用理念、不同作用机理的药物联用,以更加优化缺血性心脏病的治疗方案。
, 百拇医药
近年来,血运重建的应用日益广泛。Henderson的一项研究比较了血运重建和药物治疗的疗效,结果显示,虽然第1年时血运重建组发生心绞痛的患者比例显著低于药物治疗组,但到第6年时,血运重建的优势丧失,且两组心绞痛发病率均高达50%左右。新近发表的COURAGE研究结果也在一定程度上质疑了经皮冠脉介入(PCI)对慢性稳定性冠心病治疗的必要性。该研究结果显示,标准药物治疗组与标准药物治疗加PCI组的主要终点(全因死亡和原发心梗)无明显差异,即使是高危心血管疾病患者,PCI也未显示能明显减少患者死亡和心梗发生,接受PCI的患者往往需要承担更大的手术风险和高昂的费用。COURAGE研究表明,充分的药物治疗完全可以有效、安全地治疗稳定性冠心病,仍是冠心病治疗的一线选择。
已知缺血性心脏病最早期缺血改变是代谢变化,曲美他嗪(万爽力)——优化心肌能量代谢的药物,成为了全新的缺血性心脏病治疗选择。该药通过部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限氧产生更多ATP,从而增强心脏收缩功能,防止酸中毒和钙离子过载,并保护心肌细胞。
, 百拇医药
最新第7版《Braunwald's Heart Disease》明确推荐万爽力作为代谢类药物治疗冠心病。
治疗稳定性心绞痛
多项研究结果显示,万爽力不论单用或与血流动力学药物联用,都对稳定性心绞痛有出色疗效,且很少有患者因副作用而中止研究。万爽力与血流动力学药物联合治疗冠心病,可显著增加附加疗效,进一步优化冠心病治疗方案。
Cochrane 2006年完成的一项包括23项研究、1378例患者的荟萃分析显示,常规治疗联合万爽力治疗稳定性心绞痛,患者每周心绞痛发作次数减少40%(P<0.001),每周硝酸甘油用量减少40%(P<0.0002)。此外,TRIMPOLⅡ研究显示,万爽力与美托洛尔联用治疗稳定性心绞痛,可更明显改善运动试验参数,并减少心绞痛发作次数。
中国万爽力多中心临床研究协作组发布的研究结果显示,稳定劳力性心绞痛患者接受万爽力联合血流动力学药物治疗12周后,运动耐量进一步增加,每周心绞痛发作次数显著减少[(1.26±2.16)次对(4.51±5.22)次],每周硝酸甘油用量显著减少[(1.52±3.66)片对(3.86±5.44)片],心绞痛分级更明显改善(均值,1.38对1.87)(均为P<0.001)。
, http://www.100md.com
●中华医学会心血管病学分会2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》指出:万爽力通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。该药可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗,常用剂量为每日60 mg,分3次服用。
●同时,万爽力也得到2006年欧洲心脏病学会(ESC)和2002年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》的明确推荐。
治疗缺血性心肌病
Cochrane对9项万爽力治疗缺血性心肌病研究进行荟萃分析显示,万爽力治疗后患者左室射血分数(LVEF)显著增加(图1),心功能分级进一步改善。
2005年El-Kady等的研究评价了万爽力对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心功能不全心肌收缩反应的影响。结果显示,万爽力组患者每周心绞痛次数、每周硝酸甘油用量均少于常规治疗联合安慰剂组(P<0.01),ST段压低1 mm的时间延长(P<0.01),静止和运动时的心肌灌注改善(P<0.0001)。生存分析显示,万爽力长期治疗显著提高生存率(2年生存率92%对62%,P<0.0001),长期治疗耐受性好,无明显不良反应。
, 百拇医药
另外,最新研究显示,万爽力联合运动治疗缺血性心肌病有协同益处。Belardineli等的研究显示,万爽力联合运动锻炼与单纯运动锻炼相比,8周时摄氧峰值和LVEF均显著增加,说明进行心脏康复的缺血性心脏病患者在运动锻炼基础上加用万爽力可获得更大益处。
中华医学会心血管病学分会2007年《心肌病诊断与治疗建议》中,万爽力被明确推荐。
治疗左心功能不全
万爽力可改善缺血性心肌病患者心脏最大运动时的做功功能。Belardinelli等的研究纳入44例既往有急性心梗、多支血管病变冠心病和左心功能不全病史的患者。结果显示,万爽力与血流动力学药物联用2个月,患者LVEF进一步增加(静息时和最大运动时),左室收缩末容积更显著降低(最大运动时)。
万爽力降低心衰指标脑钠肽(BNP)水平。Fragasso等发现,左心功能不全的心衰患者接受万爽力联合血流动力学药物治疗13个月,血浆BNP水平显著降低。
, 百拇医药
对于伴扩张性缺血性心肌病的冠心病患者(LVEF<40%),Di Napoli P等的研究显示,万爽力与血流动力学药物联用18个月,LVEF持续改善,NYHA心功能4级者消失,3级者明显减少。
朱文玲教授等的研究显示,万爽力联合血流动力学药物治疗6个月后,每周心绞痛发作次数进一步降低,硝酸甘油使用量明显减少,LVEF进一步显著增加(治疗3个月即有显著差异,P<0.001),NYHA心功能分级明显改善。
治疗合并糖尿病的冠心病
糖尿病患者血糖氧化功能受损,能量更多来源于脂肪酸氧化,心肌脂肪酸氧化增加,心脏收缩功能受到影响。万爽力直接抑制脂肪酸β氧化,增加葡萄糖氧化,可优化心肌代谢,减少缺血损伤,增加心脏收缩功能。
Fragasso等的研究显示,万爽力短期、长期治疗,均可进一步提高糖尿病合并心肌病患者的LVEF。Rosano等的研究也显示,对于合并缺血性心肌病的2型糖尿病患者,使用万爽力可更明显改善其左心功能。Padial等的研究纳入580例合并2型糖尿病的冠心病患者,显示万爽力与血流动力学药物联用6个月,患者平均心绞痛发作次数和硝酸甘油用量显著减少,运动试验持续时间显著延长。
, 百拇医药
治疗老年冠心病
Vitale等的研究纳入47例年龄为(78±3)岁的缺血性心脏病和左心功能不全患者,可见万爽力与血流动力学药物联用6个月,患者LVEF显著增加19%,生活质量显著改善。
在血运重建中的应用
Laurent等新近发表了一项研究,不仅再次证明万爽力可为PCI患者提供出色的心脏保护作用,并首次证实PCI术前一次性口服负荷剂量万爽力带来的临床益处——降低肌钙蛋白水平,减少不可逆转的心肌损伤。该研究纳入266例需接受PCI治疗的单支血管病变患者,结果显示,术前30分钟使用60 mg万爽力,可显著降低肌钙蛋白水平和肌钙蛋白释放总量(图2)。
改善内皮功能障碍
Belardinelli等今年发表的一项研究首次证实,万爽力能改善慢性心衰患者的内皮血管舒张功能。该研究中,27例患者接受4周万爽力治疗,输注乙酰胆碱后动脉直径显著增大(P<0.05),血浆过氧化应激反应标志物丙二醛、脂质过氧化物水平显著降低(P<0.01),而安慰剂组未观察到这种变化。心肺运动试验结果则显示,万爽力能改善心脏储备功能,增加心脏做功。
, 百拇医药
最新ESC 2007年《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断与治疗指南》中,万爽力被明确推荐。
胡大一教授点评
使用万爽力进行代谢治疗作为稳定性心绞痛治疗的新思路之一,在过去10年中得到大量临床试验的验证,其结果高度统一。因而,万爽力治疗稳定性心绞痛得到了国内外多项指南的推荐,也是唯一被明确推荐的代谢类药物。
除此之外,万爽力在治疗老年、合并糖尿病冠心病、左心功能不全、血运重建、心力衰竭患者方面,也取得了很大进展。人们还在积极探索万爽力的其他适应证,相信随着研究的不断开展,临床证据的不断积累,这些探索也有可能在临床实践中得到应用。, http://www.100md.com