ACC/AHA/SCAI 经皮冠脉介入指南更新(2007)
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提要
★ 置入药物洗脱支架(DES)的患者,如果没有出血高风险,推荐接受至少12个月的双重抗血小板(阿司匹林联合氯吡格雷)治疗。
★ 可能接受任何手术的患者,推荐接受裸金属支架(BMS)治疗,因为双重抗血小板治疗可能中止。
★ 在PCI术前或PCI术开始时,应给患者服用600 mg负荷剂量的氯吡格雷。对术前12~24小时内接受过溶栓治疗者,可给予300 mg氯吡格雷。
★应避免直接PCI后行足量溶栓治疗。
★ 对高危而出血风险较小的患者,如果PCI无法在90分钟内开始,可考虑应用其他辅助治疗。
★ 对STEMI后梗死动脉完全闭塞>24小时,1支或2支血管病变,血液动力学和心电生理稳定,并无严重缺血的无症状患者,不推荐行PCI治疗。
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美国心脏病学会/美国心脏学会/心血管造影与介入联合会(ACC/AHA/SCAI)于2007年底联合发布了经皮冠脉介入指南的更新版本。本文摘译主要的Ⅰ类和Ⅲ类建议,供读者参考。
UA/NSTEMI治疗
Ⅰ类建议:
1. 对无严重并存疾病、其冠脉病变适宜接受经皮冠脉介入治疗(PCI),以及有侵入性治疗指征的不稳定心绞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,建议早期行PCI治疗。(证据水平:A)
2. 对存在1支或2支血管病变、有大面积存活心肌、非侵入性检查提示为高危个体的UA/NSTEMI患者,无论有无明显冠脉左前降支(LAD)病变,建议行PCI或冠脉搭桥术(CABG)治疗。(证据水平:B)
3. 对多支病变、冠脉解剖结构适宜、左室功能正常,且无糖尿病的患者,建议行PCI或CABG治疗。(证据水平:A)
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4. UA/NSTEMI患者接受PCI术时,应用静脉血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂是有效的。(证据水平:A)
5. 对顽固性心绞痛以及血液动力学或心电不稳定、无严重手术相关并存病和禁忌证的UA/NSTEMI患者,可行早期侵入性治疗。(证据水平:B)
Ⅲ类建议:
1. 对1支或2支血管存在冠状动脉疾病(CAD), LAD无明显近端CAD,目前无症状或有症状但非心肌缺血引起,经非侵入性检查未提示心肌缺血的患者,不推荐行PCI或CABG 。(证据水平:C)
2. 对ST段抬高心肌梗死(STEMI)或NSTEMI后梗死相关冠脉持续闭塞的稳定患者,不推荐行PCI。(证据水平:B)
易化PCI治疗
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Ⅱb类建议:
1. 对完全符合下列情况的患者,可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:
a. 高危患者。(证据水平:C)
b. 90分钟内无法立即行PCI 。(证据水平:C)
c. 出血风险较小(年龄较轻、无控制不佳的高血压、体重正常) 。(证据水平:C)
Ⅲ类建议:
直接PCI后行足量溶栓治疗可能有害。(证据水平:B)
挽救性PCI治疗
Ⅰ类建议:
1. 对已接受溶栓治疗并符合下列任一情况的患者,推荐行冠脉造影检查,以进行PCI或急诊CABG治疗:
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a. ≤75岁适宜行再血管化的心源性休克患者。(证据水平:B)
b. 严重充血性心衰和(或)肺水肿。(证据水平:B)
c. 引起血液动力学改变的室性心律失常。(证据水平:C)
Ⅲ类建议:
对已接受溶栓治疗的患者,如果存在行进一步侵入性治疗禁忌,或患者、试验设计无进一步接受侵入性治疗意愿,不推荐行冠脉造影检查,以进行PCI或急诊CABG。(证据水平:C)
溶栓后PCI治疗或非直接再灌注治疗
Ⅲ类建议:
对STEMI后梗死动脉完全闭塞>24小时,1支或2支血管病变,血液动力学和心电生理稳定,并无严重缺血的无症状患者,不推荐行PCI治疗。(证据水平:B)
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对STEMI患者行PCI时的辅助治疗
Ⅰ类建议:
1. 对已接受抗凝治疗的患者行PCI,应遵循以下推荐:
a. 术前应用普通肝素(UFH)时,应给予其附加推注剂量,并且需要考虑是否应用了GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂。(证据水平:C)
之前已应用UFH者也可应用比伐卢定。(证据水平:C)
b. 术前应用依诺肝素时,如果末次给药至少在8~12小时之前,应静脉给予0.3 mg/kg依诺肝素,如果末次给药在8小时内,无须追加剂量。(证据水平:B)
c. 术前应用戊糖时应静脉补充抗Ⅱa因子活性的抗凝药物,并且需要考虑是否应用了GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂。(证据水平:C)
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Ⅲ类建议:
因存在致导管血栓形成风险,戊糖不应作为PCI术的单一抗凝药物,应补充抗Ⅱa因子活性的抗凝药物。(证据水平:C)
抗血小板和抗凝治疗
Ⅰ类建议:
1. 对PCI术后,既未发生阿司匹林过敏,也无出血风险增加的患者,应每日给予阿司匹林162~325 mg,置入BMS的患者应至少应用1个月,置入西罗莫司洗脱支架的患者应至少应用3个月,置入紫杉醇洗脱支架的患者应至少应用6个月,此后应继续每日应用阿司匹林75~162 mg。(证据水平:B)
2. 在PCI术前或PCI术开始时,应给予患者负荷剂量的氯吡格雷,通常为600 mg。(证据水平:C)
对术前12~24小时内接受过溶栓治疗者,可给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷。(证据水平:C)
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3. 对所有接受DES的PCI术后患者,均应每天给予氯吡格雷75 mg。如果患者无高危出血风险,应至少应用12个月。置入BMS的患者应至少应用1个月,最好将服药时间延长至12个月,除非对于出血风险增加的患者,可将服药时间缩短至最少2周。(证据水平:B)
4. 对所有未接受支架治疗的PCI术后STEMI患者,应连续应用氯吡格雷至少14天。(证据水平:B)
5. 对阵发性、慢性房颤或房扑患者,以及心肌梗死后有华发林临床应用指征(如房颤或左室血栓形成)的患者,应用华法林时应将国际标准化比值(INR)调整在2.0~3.0之间。(证据水平:A)
DES和BMS治疗
1.考虑选用DES代替BMS治疗的患者,应经临床数据证实治疗安全有效。(证据水平:A)
2. 置入DES之前,介入心脏科医生应与患者讨论双重抗血小板治疗的需求,以及用药时程,并确认患者对DES推荐治疗方案的依从性。(证据水平:B)
3. 对准备行PCI,并有可能需要侵入性或外科手术的患者,如果术后12个月中,双重抗血小板治疗必须中止,应考虑置入BMS或行球囊成形术和必要性支架,而非常规应用DES 。(证据水平:C), http://www.100md.com