回望2007:治疗内镜的进展(上)
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李兆申简介
李兆申,第二军医大学附属长海医院教授、主任医师、博士生导师。现任第二军医大学胰腺疾病研究所所长,长海医院内科教研室主任、消化内科主任,中华消化内镜学会主任委员,全军医学科学技术委员会委员、全军消化病学会副主任委员。
1.逆行胰胆管造影
支架置入治疗慢性胰腺炎疼痛
应用逆行胰胆管造影(ERCP)进行支架置入,可用来治疗慢性胰腺炎的持续疼痛。一项单中心回顾性研究纳入98例有腹痛症状或主胰管狭窄的慢性胰腺炎患者,结果提示胰管支架治疗慢性胰腺炎疼痛获得良好效果。支架取出后(平均放置时间为10个月),55%患者疼痛缓解可以达到4年以上。此项治疗的唯一不足是患者须接受多次ERCP,应用单根支架治疗,平均每例患者接受4.6次ERCP。
在Costamagna等的一项前瞻性随机对照研究中,共纳入19例慢性胰腺炎患者,其中13例插管通过主乳头,5例通过副乳头,1例通过主、副乳头,每例患者平均接受3根支架(2~4根)的放置。研究者分别用6 Fr、8 Fr、10 Fr探条扩张后,置入直径为8.5 Fr或更大的支架,平均放置时间为7个月(5~11个月)。其中,18例患者(95%)的胰管狭窄得到明显改善,1例患者接受了再次支架治疗。在平均随访38个月后,3例患者(16%)腹痛复发。这项研究证明,多根支架治疗主胰管狭窄的效果优于单根支架,而且避免了频繁更换支架。
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胰管括约肌切开术后
并发胰腺炎
胰腺炎是ERCP术后的一个重要并发症,在其发病危险因素中,胰管括约肌切开最易引起术后胰腺炎。在一项纳入了2000例接受ERCP手术患者的研究中,胰管括约肌切开术后胰腺炎的发病率为29.8%。
Hookey等对477例胰管括约肌切开术后发生胰腺炎的患者,进行胰腺炎发生危险因素分析。多因素分析结果提示,导致发病率升高的一个危险因素为女性(比值比为2.19)。值得注意的是,胰管括约肌切开术和胰管球囊扩张都是胰腺炎发病的潜在危险因素。单变量分析结果提示,狭窄扩张与术后胰腺炎发病率降低相关。
其他类似研究显示,胰管引流是术后防止胰腺炎发生的一个保护因素(比值比为0.47)。最近的一项美国研究显示,胰管引流应用于胰管括约肌切开或壶腹切开的患者中(>90%),但较少用鼻空肠管引流。Hookey等认为急性反应蛋白对术后防止胰腺炎发生亦有保护作用。
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尽管预防性的胰管引流可降低术后胰腺炎发生危险,但是胰管括约肌切开仍须进一步改进。Wilcox等发现在支架置入后进行细针刀(needle-knife)切开和在标准括约肌切开后放置支架相比,前者可显著降低术后胰腺炎发生率(P=0.01)。最近一项含130例患者的前瞻性研究提示,术后胰腺炎与术前血氧不足(危险比为5.9)、心肌缺血或损伤(危险比为4.4)密切相关。
自膨式金属支架用于治疗不能切除的胰腺癌
自膨式金属支架(SEMS)用于胰腺癌患者的效果较好,引流时间可能至少为6个月。Wasan等比较了SEMS和塑料支架在治疗胆管恶性梗阻(多数是壶腹部腺癌)患者中的疗效。研究共纳入55例患者,分为SEMS治疗组(13例)和对照组(应用塑料支架或经皮穿刺引流治疗,42例)。SEMS治疗组的全部患者和对照组的31例患者(74%)接受了术前化疗,两组患者的支架堵塞率显著不同(15%对93%),这也可能受两组随访时间不同的影响。
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Chen等比较了金属支架和塑料支架在治疗胰腺癌患者时的性价比。纳入患者的第一次支架治疗根据明确胰腺癌分期进行,分别接受4种治疗方法:① 持续塑料支架治疗,② 塑料支架治疗后用金属支架治疗,③ 金属支架治疗后用塑料支架治疗,④ 持续金属支架治疗。治疗费用按照美国的收费标准计算,结果提示最昂贵的治疗方法是在分期前应用金属支架治疗。对更换支架的患者而言,采用金属支架的性价比最高,因其能保证至少5个月的支架通畅期。
目前,金属支架治疗的争论焦点为是否用于可切除的胰腺癌患者治疗中,金属支架在围手术期引起的并发症及导致的手术延期和费用问题亦引起关注。常规选择是,术前评价后,将支架放在胆管集中区的末端(方便局部切除),5%胰腺癌患者最终接受Whipple手术治疗。
2.内镜下黏膜切除术
大部分关于内镜下黏膜切除术(EMR)的研究报告来自欧洲和北美,主要用来治疗Barrett食管和早期食管腺癌。EMR操作标准由Wiesbaden工作组制定,其对304例患重度不典型增生或早期食管腺癌的患者进行EMR治疗,并随访5年。
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Wiesbaden工作组Peters等的研究报告了EMR安全性。Peters等研究者应用EMR对117例食管病变患者(大部分为Barrett重度不典型增生和早期腺癌)和23例早期胃癌患者进行治疗。治疗过程中,出现53例急性并发症(术中)和5例早期并发症(术后48小时内),包括3例消化道穿孔和55例出血。尽管并发症的发生率较高(41%),但仅1例(0.7%)穿孔患者需要外科手术治疗,其他的出血并发症均可在内镜下进行止血治疗。
值得注意的是,30例(26%)患者术后出现明显的食管狭窄,须进行扩张或支架治疗。EMR切除面积超过食管内膜圆周2/3的患者,发生食管狭窄较多(P<0.001)。
3.内镜黏膜下剥离术
内镜黏膜下剥离术(ESD)的一个突出优点是可以对大面积病灶进行整块切除。ESD取下的病灶标本可进行病理学检查,用于评价肿瘤侵犯的深度。因此,ESD的手术适应证不断增多,尤其是在早期胃癌患者中的应用,取得了较多进展。
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Imagawa等分析了185例早期胃癌患者(196处病灶)接受ESD的疗效。ESD的病灶完全切除率达84%,穿孔的发生率为6.1%(均在内镜下进行处理),平均手术时间为68分钟。病灶的完全切除率与病灶的部位(P<0.05)相关,与病灶大小亦相关(P<0.0001)。不同大小的病灶的切除时间显著不同(P<0.0001),合并溃疡和不合并溃疡病灶的手术切除时间亦不同(P<0.05)。不同部位、不同大小病灶穿孔的发生率不同(P<0.0005和P<0.005)。所有患者在术后1年内,均无复发。
Onozato应用ESD对160例早期胃癌患者(171处病灶)进行治疗。病灶完全切除率为94.2%(161/171例),大面积病灶的完全切除率为93.2%(82/88例),合并溃疡的病灶完全切除率为92.1%(35/38例)。平均手术时间为80分钟。术中出血发生率为2.9%(5/171例),术后出血为7.6%(13/171例),穿孔的发生率为3.5%(6/171例)。
, http://www.100md.com 此外,ESD用于结肠肿瘤的治疗具有相似的效果。Saito等对198例结肠癌患者(200处病灶)行ESD,病灶完全切除率达84%。200处病灶中包括51个管状腺瘤,99个黏膜下癌,病灶直径平均为38 mm(20~150 mm)。平均手术时间为90分钟。术后,10例患者(5%)发生穿孔,其中1例需外科手术治疗,4例(2%)发生术后出血。研究者认为ESD进行结肠肿瘤切除的成功率高且手术创伤较小。
■编者的话:
回望2007——消化病学进展步伐稳健而有力。我们特邀中华消化内镜学会主任委员李兆申教授回顾2007年治疗内镜方面的学术进展。
下期消化周刊将继续刊登“回望2007:治疗内镜的进展(下)”,综述超声内镜、自然腔道内镜外科手术等进展,敬请关注。, 百拇医药