麻醉药品止痛治疗:强调规范化管理——2008 癌痛规范化处理CME全国巡回演讲启动会
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为了进一步提高广大医务工作者对于癌痛的诊疗水平,规范麻醉药品的临床应用和管理,普及癌痛的规范化治疗(Good Pain Management),中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会将于2008年在全国举行“规范化疼痛处理CME”项目,计划在全国进行约100场巡回演讲。
2007年12月28日,全国各地60多名肿瘤界、麻醉界、卫生部医政司、药事管理专家们汇聚一堂,在北京举办了隆重的巡回演讲启动会。会议由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主办,西安杨森制药有限公司承办。以罗爱伦、于世英、徐建国、颜青等教授为主的专家们在会上分别做了精彩报告,并进行了热烈讨论。
癌症疼痛要规范化处
理确保合理的疼痛治疗
华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤中心于世英教授提出,麻醉药品用于癌症疼痛治疗需要强调依法管理,满足癌症患者的正当需求。
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止痛治疗是癌症姑息治疗最基本的手段。自1990年我国开始推行WHO的癌痛三阶梯止痛原则以来,麻醉类止痛药物的年消耗量明显增长,许多癌痛患者得到了有效的止痛治疗。即使这样,我国仍然有大量癌痛患者未得到合理镇痛治疗,而且止痛用药结构不合理。
癌痛患者未得到足够止痛的障碍因素来自3方面:一是医务人员对癌症患者的疼痛问题重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足;二是药品供应与管理不能满足临床需求,尤其是麻醉药品管理过分强调严格管理,而忽视了管理的目的是为了保障合理的止痛医疗用药;三是患者、家属及社会缺乏癌痛治疗知识,对阿片类药物的“成瘾性”过度担心。
于世英教授强调,基本的姑息治疗能够改善癌症患者及家庭成员的生活质量,确保合理的疼痛治疗。麻醉类止痛药用于癌痛治疗的初始剂量个体化滴定非常重要。首选方案是口服即释吗啡片,个体化滴定每一位患者的最适用药剂量。口服吗啡即释片不仅用于初始剂量滴定,而且还适用于芬太尼透皮贴剂及其他阿片类缓释药物治疗期突发性疼痛发作的常规临时用药。此外,口服吗啡即释片价格低廉,用药方便,适用于经济困难的中、重癌症患者的常规止痛。
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总之,对癌痛应当进行综合治疗,最大限度缓解疼痛、减少不良反应、提高生活质量。
疼痛治疗常见误区澄清
于世英教授表示规范化用药,“成瘾”的风险极低。需长期镇痛治疗者用阿片类药物更安全有效。透皮途径给药或预防性用轻泻药可以减少便秘的发生率。阿片类个体化合理用药,呼吸抑制风险低。阿片类静脉给药优势是首剂起效快,便于剂量滴定,但是等效剂量口服或透皮用药与静脉用药同样有效,对于需要长期用药的慢性疼痛患者更安全方便。
难治性疼痛管理
临床处理难治性癌痛的要点首先是个体化评估病情,分析癌症疼痛病因及相关影响因素,动态评估病情,然后是制定个体化综合止痛治疗方案包括抗癌治疗、止痛治疗、防治不良反应以及心理支持治疗。WHO三阶梯用药原则的基本概念是根据疼痛程度选择相应作用强度的止痛药。
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神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。其治疗药物包括非阿片类、阿片类、辅助止痛药。止痛药与三环类抗抑郁药和(或)抗惊厥药等辅助用药的联合用药,可以在每一种药剂量都相对较低的情况下,提高止痛治疗的疗效。
对于突发性疼痛,其控制要点是记录分析突发性疼痛发作的原因,适当增加长效止痛药的按时用药剂量,适当缩短按时给药间隔时间,更重要的是为患者备用口服吗啡即释片等短效阿片类止痛药。腹痛是癌症侵犯腹腔及其内脏器官的常见并发症,阿片类止痛药、抗痉挛、抗分泌类药物是改善晚期癌症肠梗阻症状及生活质量的关键性药物,芬太尼透皮贴剂是治疗恶性肠梗阻疼痛的首选药物。
总之,癌痛只是癌症复杂病情中的一部分表现,临床处理难治性癌症疼痛,需要通过个体化分析诊断、动态数字化评估、以及个体化综合止痛治疗,以达到最大程度缓解或减轻患者痛苦的目的。
癌痛药物治疗进展
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南京军区南京总医院徐建国教授表示,目前术后镇痛在国内已广泛开展,并从单纯患者自控镇痛(PCA)进入到多模式镇痛、超前镇痛及PCA时代。
急性疼痛治疗中PCA是术后疼痛最重要的治疗方法。负荷剂量应迅速达到药物的有效血液和效应室浓度,持续剂量应能维持有效血药和效应室浓度并有良好的药物量效关系,冲击剂量应能够克服突发性疼痛,同时应设定锁定时间,避免短时间内重复给药。
目前,术后镇痛尤其是日间手术中平衡镇痛或多模式镇痛已经广泛使用,口服镇痛药也逐步应用到术后可以口服的患者。为减低有创给药带来的血管内导管移位、血管并发症、患者制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙,无创给药法是发展方向之一。芬太尼PCA贴剂是第一个患者自控式镇痛贴剂,可置于上臂和前胸部位,按需供药,国外临床研究表明,其疗效卓越,安全性和耐受性好。
癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分。WHO推荐的三阶梯止痛治疗内涵随时代发展内容不断更新,其基本原则与规范化疼痛治疗一致,目的是达到充分的镇痛、最轻的不良反应、最好的生理和心理功能、最高的生活质量。主张按疼痛强度选择相对应阶梯的药物,而不是从弱到强逐步换用止痛药。对重度疼痛更应视为急症予以镇痛。提倡首选包括口服、透皮等无创给药方式。建议使用控缓释药物持续镇痛,对突发性疼痛则应使用起效快的速释药物加以治疗,同时注意个体化给药。
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对于轻度疼痛,建议使用对乙酰氨基酚、阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)及辅助用药。对于中重度疼痛主张使用控缓释阿片类药物,尤其是量效关系明显的阿片药物,或联合使用NSAID及辅助用药。对于难治性疼痛,可用脊柱或硬膜外阿片类药物或联合使用可乐定及局部麻醉剂,以及选择性的神经阻滞、神经损毁术、氯胺酮、镇静剂等。
强阿片类药物在癌痛治疗中是主打药,在中到重度非癌痛治疗中的使用也日益广泛。强阿片类药物无封顶效应,剂量可随疼痛强度加以调整,但单独使用对神经病理性疼痛疗效稍差,需合并抗抑郁药或抗惊厥药。患者对阿片类药物的大多数不良反应,如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等短期内会耐受,仅便秘是长期不耐受的不良反应,几乎没有全身脏器不良反应。国内外经验表明,在医生的指导下使用,罕见呼吸抑制和精神依赖,这也是这类药物长期使用安全性所在。
麻醉药品临床应用现状与管理
中国医院协会药事管理专业委员会主任委员,卫生部医院管理研究所药事管理研究部副主任颜青教授表示,基于解放前深受毒品危害的特殊历史,50多年来,我国政府非常重视麻醉药品的管理。2005年正式颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》,同年卫生部还制定了相应的法规性文件,包括《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(简称:《印鉴卡》)、《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。
《麻醉药品和精神药品管理条例》明确强调,麻醉药品和精神药品的临床使用全过程和规范化管理各环节由卫生行政部门监督管理。麻醉药品的管理应以患者为中心,积极推行“癌症三阶梯止痛治疗原则”。目前我国麻醉药品医疗使用消耗量尚属低水平,在区别“医疗需求”还是“非医疗目的”及“耐受性”与“成瘾性”的基础上,应当满足癌痛和中、重度慢性疼痛患者医疗需求。2007年5月1日施行的《处方管理办法》充分体现以“患者为中心”的思想理念,规定对门(急)诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者,强阿片药物控缓释制剂最高可开具15日常用量,体现了人文关怀的精神。, http://www.100md.com