从医疗技术层面分析“乙肝歧视”的原因
占我国总人口近1/10 的群体受到“乙肝歧视”，已经对正常的社会发展构成危害。本文从医疗技术层面分析了“ 乙肝歧视” 问题发生和存在的原因。 乙型肝炎病毒(HBV)传染途径的理论单一性与事实上的多元化是主要原因，疫苗的推广仍不能完全阻断乙肝传播和感染 ， 后预后的不确定性加大了人们的担忧。由于抗HBV治疗进展缓慢和护肝治疗无大的突破，人们对可能发生的HBV 感染更多地采取了躲避的方式，客观上促进了“乙肝歧视”问题的发展。
乙型病毒性肝炎《简称乙肝》是一种目前尚未完全征服的传染病，按照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》在我国有近 1.2亿患者，其中大部分为慢性乙肝患者和病毒携带者。 近年来，由于多方面的原因，这一占我国总人口近 1/10的群体受到了一些不应有的不公平待遇，在入托、入学、就业、婚姻等问题上受到影响，有不少人几乎无法融入正常的社会生活，成为“异类”遭受明显的“ 歧视”。 各种迹象表明“ 乙肝歧视”问题对正常的社会发展已经构成危害，日益受到关注。 在近期无法攻克乙肝治疗的大背景下“ 乙肝歧视”问题的正确处理值得重视。本文拟从医疗技术层面分析“ 乙肝歧视” 问题发生和存在的原因。
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一、乙型肝炎病毒(HBV)传染途径的理论单一性与事实上的多元化
除了宫内感染，HBV传染途径具有单一性，即血体液传染，理论上均可通过人为措施加以阻断然而，由于HBV感染后病程长短和临床表现各异，HBV传染途径事实上呈现多元化，研究表明主要有以下儿种：,医源性传播，主要通过输血、血制品、被患者血液体液污染的医疗器械及其它物品；母婴传播，包括宫内感染、分娩期感染和产后感染，后二者通过母亲血液和体液污染传播，含HBV唾液和乳汁有通过破损皮肤和消化道黏膜膜传播的可能；性接触传播，患者唾液、精液、经血和阴逍分泌物均可能传播HBV;密切口常生活接触，以上儿个方面显然不能解释高达50.00%-60.00%的HBV感染率，大量研究表明密切口常生活接触如共用浴巾、牙具、洗具等是乙肝高流行区HBV传播的主要途径，这种传播在幼儿期和儿童期更多见；存在父婴传播。
由此看来，即使是具备一定乙肝防治知识的人，也会十分担心在与患者的长期共处中被传染，更别谈普通易感人群了。“乙肝歧视”问题发生和存在的主要原囚即在于此。
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二、疫苗的推广仍不能完全阻断乙肝传染
目前认为最有效的预防控制方法是采取免疫接种的方法，疫苗的安全性和有效性已被大量调查证实在最近的一项调查中，随机抽样了1304名疫苗使用者，结果证实现有两种重组乙肝炎疫苗保护率分别达82.76%和83.74%。北京、上海等地的调查结果也显小人群保护率为71.00%-85.00%。很明显，疫苗的保护是有效的，但也是有限的，即存在疫苗无(弱)应答问题。
对佛山市随机抽样的中小学生975人调查表明，无(弱)应答影响囚素多种多样，有年龄、接种部位、不适反应程度、是否饮酒等，此外还与遗传有关。
另外，宫内感染导致的免疫耐受和肝外HBV库等原囚使疫苗阻断新生儿感染失败率较高。而据估计，亚洲30.00%的HBV感染是通过母婴传播的，其中宫内传播是主要途径。统计表明HBsAg和HBeAg均阳性的母亲所产新生儿，单独应用乙肝疫苗的保护率仅43.00% ,最大也仅80.00% ,即使联合高效价的乙肝免疫球蛋自((HBIG)被动免疫，乐观的结果也是92.00%-97.00%。
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此外，还存在HBV变异毒株逃避免疫的问题。 “a”决定簇是HBV表面抗原第124-147之间的一段氨基酸序列，由2条二琉键形成双攀结构，是HBV各亚型的共同抗原决定簇。HBV自染感染或乙肝疫苗接种后产生的保护性抗-HBs抗体即是针对“a”决定簇的。表面抗原变异特别是“a”决定簇变异可使HBSAG抗原性和免疫原性改变，形成免疫逃避HBV感染。
既然疫苗不可能完全保护自己免于传染，不可避免的会使一部分人干脆躲避乙肝患者，从而产生“乙肝歧视”问题。
三、预后的不确定
HBV感染可见于任何年龄，不同的人种、地域、年龄、身体状祝、HBV亚型和治疗过程均对HBV感染后的自然过程有不同的影响。2002年重庆医科大学对6-18年前经肝穿病理组织活检确诊的183例慢性乙肝患者转归分析，累计死亡20例(10.93%) ,累计5,10和15年生存率为97.27% ,91.62%和84.47%，因乙肝及其并发症死亡占死亡原因的85.00%，发生肝硬化22例(12.02% )，肝硬化年发生率约1.00%，肝癌12例(6.56% ) ,累计肝癌5年、10年、15年发生率为0,3.19%和11.56% , 而对照组247例死亡6例((2.43% )，无1例发展成肝硬化和肝癌，慢性乙肝死亡率是普通人群的4.50倍。根据现有的研究结果，在意大利慢性乙肝患者肝硬化发生率为5.90%，日本为2.20%，台湾为2.10%。在日本慢性乙肝患者肝癌5,10和15年发生率分别为2.10% , 4.90%和18.80%在意大利慢性乙肝死亡率是普通人群的5.2倍。
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乙肝患者的心理健康状况也不容忽视。研究发现，由于病人对疾病需住院的应激反应、合并心理疾病如焦虑和抑郁等、躯体疾病所致精神障碍及迁延不愈造成沉重经济负担和生活社交受影响等原因，乙肝病人具有明显的神经质倾向，常表现为情绪不稳、敏感、焦虑、烦躁，对外界刺激易产生强烈的反应常常采取不成熟的应付方式对付生活事件。
随着生活水平的提高，人们更加重视健康问题，感染HBV后可能发生的种种结果自然使不少人产生“宁可信其有，不可信其无”的能躲就躲心理“乙肝歧视”问题发生和存在也就不奇怪了。
四、HBV治疗进展缓慢
作为一种传染病，乙型肝炎是由HBV引起的，抗病毒治疗将最终起决定作用，那么，抗HBV治疗进展如何呢?
目前临床常用的抗HBV药物有干扰素(INF)a、核昔类似物(其代表为拉米夫定)、苦参碱和免疫调节剂等，以前二者效果被公认。 INF-a治疗结束后HBV DNA和H BeAg 阴转近期疗效为30.00%-50.00%，远期疗效为20.00%-40.00%， HBSAg转率仅10.00%-15.00%。拉米夫定治疗1年后HBV-DNA阴转率为78.50%，但HBeAg阴转率仅8.10%,HBSAg阴转率低于1.00%，停药后易复发。长期应用拉米夫定后一个主要问题是出现病毒YMDD区变异，用药1年后变异占14.00%-32.00%，继续应用后更高大多数专家认为，以目前的药物效果，彻底治愈乙型肝炎仍然是不可能的，因为打破围产期感染HBV后的免疫耐受、降解极稳定的HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)、抑制病毒耐药突变和停药后复发等难题均未解决。
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目前认为，针对HBV的免疫应答低下是HBV持续存在和感染慢性化的主要原囚，免疫治疗的目的是增强机体的免疫功能或促进免疫缺陷的重建，以期通过机体自身的免疫清除病毒。现有主要免疫治疗药物有INF-a ,INF-y、胸腺素a1、Th细胞因子和治疗性疫苗等。到目前，这些药物尽管显示了一定的免疫增强和免疫重建作用，其确切疗效和潜在副作用仍须进一步研究。
抗HBV基因治疗主要研究热点是反义核葺酸技术、核酶技术、基因疫苗、基因抗体、基因细胞因子和基因调节因子等。由于目的基因的选择、表达载体的安全性、表达效率的提高和治疗结束后导入基因表达的终比等问题尚米完全解决，抗HBV基因治疗离临床应用还有一段距离。
由上可知，到目前为止，抗HBV治疗进展缓慢。只要这一根本性的问题不解决，“乙肝歧视”问题就将不可避免地长期存在。
五、护肝治疗无大的突破
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长期以来，在与乙肝斗争的临床实践中，广大的医务工作者和科研人员积累了丰富的护肝治疗经验，各种方案、方法和药物不断推陈出新，试图提高诸如降转氨酶、退黄疸、保护肝细胞、促进肝脏再生、防止和降解肝纤维化等等临床疗效。毫无疑问，除了少数唯利是图者外，这些努力是为了早日攻克乙肝这一顽症。但是，实践表明，护肝治疗无大的突破，在肝炎活动期和症状明显期，目前的主要方法效果仍然是有限的。
著名肝病专家雷秉钧教授在最近的《慢性肝炎的治疗近况》中说，长期以来临床应用的降酶、退黄等护肝药物，可能有一定程度抑制肝细胞炎症的作用。但他同时指出，所有称为保肝护肝的药物，凡是经过临床严格设计方法进行验证的均未显示出有确切的疗效。
人工肝的应用是近年来乙肝治疗的一个进步，它是基于肝细胞强大的再生能力，通过一个体外的机械或理化装置，担负起暂时辅助或代替严重病变的肝脏的功能，清除各种有害物质，代偿肝脏的代谢功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等到肝移植。由于肝脏处在机体代谢的中心，功能极为复杂，目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能。临床应用表明，在重型肝炎的早、中期进行人工肝治疗，可望明显提高治愈好转率，抢救患者生命，但在晚期，仅可暂时改善症状，治愈好转率仍很低。目前人工肝特别是生物型人工肝仍有许多基础性问题未解决，临床疗效也需进一步对照研究，现有的报道缺乏大规模、严格的随机对照研究，说服力不够。
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在我国，“乙肝难治”已经是老幼皆知，重型肝炎极高的死亡率和高昂的治疗代价却知者甚少，否则，“乙肝歧视”问题可能远不门如此。
六、结语
总的看来，“乙肝歧视”问题属于社会问题，是社会发展过程中逐步凸现出来的。乙型肝炎是我国第一大传染病，人们对它更多的关注应该说是社会进步的表现。问题在于，在近期无法完全攻克乙肝治疗和预防的大背景下，出现了“乙肝歧视”这一不应有的现象，一些单位和部门在招生招聘等过程中还起了误导的不良作用。这种“歧视”主要表现在违反乙型肝炎疾病本身的规律，人为地对乙肝患者和病毒携带者不分青红白地限制许多其应有的权利和生活工作的空间。近来发生的一些事情表明，“乙肝歧视”问题的正确处理值得重视。
从预防和治疗等医疗技术层面分析“乙肝歧视”问题发生和存在的原因，对于这一问题的正确处理极为必要的。从以上分析可以看出，HBV传染途径的理论单一性与事实上的多元化是主要原因，疫苗的推广仍不能完全阻断乙肝传播和感染HBV后预后的不确定性加大了人们的担忧。由于抗HBV治疗进展缓慢和护肝治疗无大的突破，人们对可能发生的HBV感染更多的采取了躲避的方式，客观上促进了“乙肝歧视”问题的发展。
尽管“乙肝歧视”问题属于社会问题，但要最终既解决不应有的“歧视”问题又最大限度保护其他人的健康，医疗技术的进步将起到决定性的作用。, http://www.100md.com(五味子@黄芪)
乙型病毒性肝炎《简称乙肝》是一种目前尚未完全征服的传染病，按照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》在我国有近 1.2亿患者，其中大部分为慢性乙肝患者和病毒携带者。 近年来，由于多方面的原因，这一占我国总人口近 1/10的群体受到了一些不应有的不公平待遇，在入托、入学、就业、婚姻等问题上受到影响，有不少人几乎无法融入正常的社会生活，成为“异类”遭受明显的“ 歧视”。 各种迹象表明“ 乙肝歧视”问题对正常的社会发展已经构成危害，日益受到关注。 在近期无法攻克乙肝治疗的大背景下“ 乙肝歧视”问题的正确处理值得重视。本文拟从医疗技术层面分析“ 乙肝歧视” 问题发生和存在的原因。
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一、乙型肝炎病毒(HBV)传染途径的理论单一性与事实上的多元化
除了宫内感染，HBV传染途径具有单一性，即血体液传染，理论上均可通过人为措施加以阻断然而，由于HBV感染后病程长短和临床表现各异，HBV传染途径事实上呈现多元化，研究表明主要有以下儿种：,医源性传播，主要通过输血、血制品、被患者血液体液污染的医疗器械及其它物品；母婴传播，包括宫内感染、分娩期感染和产后感染，后二者通过母亲血液和体液污染传播，含HBV唾液和乳汁有通过破损皮肤和消化道黏膜膜传播的可能；性接触传播，患者唾液、精液、经血和阴逍分泌物均可能传播HBV;密切口常生活接触，以上儿个方面显然不能解释高达50.00%-60.00%的HBV感染率，大量研究表明密切口常生活接触如共用浴巾、牙具、洗具等是乙肝高流行区HBV传播的主要途径，这种传播在幼儿期和儿童期更多见；存在父婴传播。
由此看来，即使是具备一定乙肝防治知识的人，也会十分担心在与患者的长期共处中被传染，更别谈普通易感人群了。“乙肝歧视”问题发生和存在的主要原囚即在于此。
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二、疫苗的推广仍不能完全阻断乙肝传染
目前认为最有效的预防控制方法是采取免疫接种的方法，疫苗的安全性和有效性已被大量调查证实在最近的一项调查中，随机抽样了1304名疫苗使用者，结果证实现有两种重组乙肝炎疫苗保护率分别达82.76%和83.74%。北京、上海等地的调查结果也显小人群保护率为71.00%-85.00%。很明显，疫苗的保护是有效的，但也是有限的，即存在疫苗无(弱)应答问题。
对佛山市随机抽样的中小学生975人调查表明，无(弱)应答影响囚素多种多样，有年龄、接种部位、不适反应程度、是否饮酒等，此外还与遗传有关。
另外，宫内感染导致的免疫耐受和肝外HBV库等原囚使疫苗阻断新生儿感染失败率较高。而据估计，亚洲30.00%的HBV感染是通过母婴传播的，其中宫内传播是主要途径。统计表明HBsAg和HBeAg均阳性的母亲所产新生儿，单独应用乙肝疫苗的保护率仅43.00% ,最大也仅80.00% ,即使联合高效价的乙肝免疫球蛋自((HBIG)被动免疫，乐观的结果也是92.00%-97.00%。
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此外，还存在HBV变异毒株逃避免疫的问题。 “a”决定簇是HBV表面抗原第124-147之间的一段氨基酸序列，由2条二琉键形成双攀结构，是HBV各亚型的共同抗原决定簇。HBV自染感染或乙肝疫苗接种后产生的保护性抗-HBs抗体即是针对“a”决定簇的。表面抗原变异特别是“a”决定簇变异可使HBSAG抗原性和免疫原性改变，形成免疫逃避HBV感染。
既然疫苗不可能完全保护自己免于传染，不可避免的会使一部分人干脆躲避乙肝患者，从而产生“乙肝歧视”问题。
三、预后的不确定
HBV感染可见于任何年龄，不同的人种、地域、年龄、身体状祝、HBV亚型和治疗过程均对HBV感染后的自然过程有不同的影响。2002年重庆医科大学对6-18年前经肝穿病理组织活检确诊的183例慢性乙肝患者转归分析，累计死亡20例(10.93%) ,累计5,10和15年生存率为97.27% ,91.62%和84.47%，因乙肝及其并发症死亡占死亡原因的85.00%，发生肝硬化22例(12.02% )，肝硬化年发生率约1.00%，肝癌12例(6.56% ) ,累计肝癌5年、10年、15年发生率为0,3.19%和11.56% , 而对照组247例死亡6例((2.43% )，无1例发展成肝硬化和肝癌，慢性乙肝死亡率是普通人群的4.50倍。根据现有的研究结果，在意大利慢性乙肝患者肝硬化发生率为5.90%，日本为2.20%，台湾为2.10%。在日本慢性乙肝患者肝癌5,10和15年发生率分别为2.10% , 4.90%和18.80%在意大利慢性乙肝死亡率是普通人群的5.2倍。
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乙肝患者的心理健康状况也不容忽视。研究发现，由于病人对疾病需住院的应激反应、合并心理疾病如焦虑和抑郁等、躯体疾病所致精神障碍及迁延不愈造成沉重经济负担和生活社交受影响等原因，乙肝病人具有明显的神经质倾向，常表现为情绪不稳、敏感、焦虑、烦躁，对外界刺激易产生强烈的反应常常采取不成熟的应付方式对付生活事件。
随着生活水平的提高，人们更加重视健康问题，感染HBV后可能发生的种种结果自然使不少人产生“宁可信其有，不可信其无”的能躲就躲心理“乙肝歧视”问题发生和存在也就不奇怪了。
四、HBV治疗进展缓慢
作为一种传染病，乙型肝炎是由HBV引起的，抗病毒治疗将最终起决定作用，那么，抗HBV治疗进展如何呢?
目前临床常用的抗HBV药物有干扰素(INF)a、核昔类似物(其代表为拉米夫定)、苦参碱和免疫调节剂等，以前二者效果被公认。 INF-a治疗结束后HBV DNA和H BeAg 阴转近期疗效为30.00%-50.00%，远期疗效为20.00%-40.00%， HBSAg转率仅10.00%-15.00%。拉米夫定治疗1年后HBV-DNA阴转率为78.50%，但HBeAg阴转率仅8.10%,HBSAg阴转率低于1.00%，停药后易复发。长期应用拉米夫定后一个主要问题是出现病毒YMDD区变异，用药1年后变异占14.00%-32.00%，继续应用后更高大多数专家认为，以目前的药物效果，彻底治愈乙型肝炎仍然是不可能的，因为打破围产期感染HBV后的免疫耐受、降解极稳定的HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)、抑制病毒耐药突变和停药后复发等难题均未解决。
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目前认为，针对HBV的免疫应答低下是HBV持续存在和感染慢性化的主要原囚，免疫治疗的目的是增强机体的免疫功能或促进免疫缺陷的重建，以期通过机体自身的免疫清除病毒。现有主要免疫治疗药物有INF-a ,INF-y、胸腺素a1、Th细胞因子和治疗性疫苗等。到目前，这些药物尽管显示了一定的免疫增强和免疫重建作用，其确切疗效和潜在副作用仍须进一步研究。
抗HBV基因治疗主要研究热点是反义核葺酸技术、核酶技术、基因疫苗、基因抗体、基因细胞因子和基因调节因子等。由于目的基因的选择、表达载体的安全性、表达效率的提高和治疗结束后导入基因表达的终比等问题尚米完全解决，抗HBV基因治疗离临床应用还有一段距离。
由上可知，到目前为止，抗HBV治疗进展缓慢。只要这一根本性的问题不解决，“乙肝歧视”问题就将不可避免地长期存在。
五、护肝治疗无大的突破
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长期以来，在与乙肝斗争的临床实践中，广大的医务工作者和科研人员积累了丰富的护肝治疗经验，各种方案、方法和药物不断推陈出新，试图提高诸如降转氨酶、退黄疸、保护肝细胞、促进肝脏再生、防止和降解肝纤维化等等临床疗效。毫无疑问，除了少数唯利是图者外，这些努力是为了早日攻克乙肝这一顽症。但是，实践表明，护肝治疗无大的突破，在肝炎活动期和症状明显期，目前的主要方法效果仍然是有限的。
著名肝病专家雷秉钧教授在最近的《慢性肝炎的治疗近况》中说，长期以来临床应用的降酶、退黄等护肝药物，可能有一定程度抑制肝细胞炎症的作用。但他同时指出，所有称为保肝护肝的药物，凡是经过临床严格设计方法进行验证的均未显示出有确切的疗效。
人工肝的应用是近年来乙肝治疗的一个进步，它是基于肝细胞强大的再生能力，通过一个体外的机械或理化装置，担负起暂时辅助或代替严重病变的肝脏的功能，清除各种有害物质，代偿肝脏的代谢功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等到肝移植。由于肝脏处在机体代谢的中心，功能极为复杂，目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能。临床应用表明，在重型肝炎的早、中期进行人工肝治疗，可望明显提高治愈好转率，抢救患者生命，但在晚期，仅可暂时改善症状，治愈好转率仍很低。目前人工肝特别是生物型人工肝仍有许多基础性问题未解决，临床疗效也需进一步对照研究，现有的报道缺乏大规模、严格的随机对照研究，说服力不够。
, 百拇医药
在我国，“乙肝难治”已经是老幼皆知，重型肝炎极高的死亡率和高昂的治疗代价却知者甚少，否则，“乙肝歧视”问题可能远不门如此。
六、结语
总的看来，“乙肝歧视”问题属于社会问题，是社会发展过程中逐步凸现出来的。乙型肝炎是我国第一大传染病，人们对它更多的关注应该说是社会进步的表现。问题在于，在近期无法完全攻克乙肝治疗和预防的大背景下，出现了“乙肝歧视”这一不应有的现象，一些单位和部门在招生招聘等过程中还起了误导的不良作用。这种“歧视”主要表现在违反乙型肝炎疾病本身的规律，人为地对乙肝患者和病毒携带者不分青红白地限制许多其应有的权利和生活工作的空间。近来发生的一些事情表明，“乙肝歧视”问题的正确处理值得重视。
从预防和治疗等医疗技术层面分析“乙肝歧视”问题发生和存在的原因，对于这一问题的正确处理极为必要的。从以上分析可以看出，HBV传染途径的理论单一性与事实上的多元化是主要原因，疫苗的推广仍不能完全阻断乙肝传播和感染HBV后预后的不确定性加大了人们的担忧。由于抗HBV治疗进展缓慢和护肝治疗无大的突破，人们对可能发生的HBV感染更多的采取了躲避的方式，客观上促进了“乙肝歧视”问题的发展。
尽管“乙肝歧视”问题属于社会问题，但要最终既解决不应有的“歧视”问题又最大限度保护其他人的健康，医疗技术的进步将起到决定性的作用。, http://www.100md.com(五味子@黄芪)
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