2007冠脉介入治疗解惑录(下)
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(上接2008年1月17日C6版)
质疑之3:STEMI恢复期PCI应用之惑
争议起源于Stukel的回顾性研究,登峰于OAT研究的问世。
Stukel等对1994-1995年间,近16万例急性心肌梗死(AMI)患者随访7年后发现,强化药物治疗可提高老年AMI患者的生存率,而在此基础上,在AMI恢复期(30天内)采用经皮冠脉介入(PCI)治疗,不会进一步提高患者的生存率。
2006年底公布的OAT研究提示,对急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)恢复期病情稳定,而梗死相关动脉(IRA)闭塞者行PCI,长期疗效并不优于药物治疗,还有增加再梗死的趋势。上述结果的公布,引起全世界心血管界一片哗然。因为这些“意外”结果不仅挑战传统“冠脉开通学说”,而且还挑战临床工作中的共识和常规。尽管两项研究循证性均很强,但并未对PCI的临床实践带来过多影响。因为此两项研究均存在一定的缺陷。
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Stukel等研究的局限性
“时代”局限性
时代局限性是指当时PCI技术不成熟,相关药物治疗不到位而使PCI疗效受影响。不成熟之处在于:①冠脉介入技术不成熟。1994-1995年,美国的PCI技术仍以经皮冠脉成形术(PTCA)及其辅助技术为主,并发症特别是冠脉急性闭塞率高,直接影响手术的疗效和预后。加之支架技术刚刚起步,支架品种单一,操作技术复杂,急性和亚急性血栓发生率高达3%左右,由此引起的术后心血管事件高发率,也直接影响预后。此外,PTCA或支架置入的再狭窄率较高,也易引发心血管事件。可见,PCI获益很少并非因为PCI治疗无效,而是技术不成熟所致。②PCI相关药物治疗不到位。当时,双重抗血小板(阿司匹林加噻氯匹啶或氯吡格雷) 尚未常规用于预防支架内血栓,对PCI术后他汀类降脂治疗可有效预防心血管病事件的益处认识不足,PCI术后降脂并非治疗常规,以上均影响PCI术转归。
预后影响因素局限性
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AMI后的长期转归并非是PCI单因素作用的结果。STEMI患者早期行PCI可改善急性期和梗死后1~2年的预后,至于能否持续改善5年后转归,或影响5年后的死亡率,还取决于其他因素如危险因素和二级预防措施的作用。倘若危险因素控制不力,由冠脉新生病变引发心血管事件,从而导致的死亡显然与首次AMI后早期PCI治疗无关,因此不能否认早期PCI成功的有益作用。这一点在Stukel的研究中并未评价。
评价指标局限性
单凭生存率指标评价老年患者预后并非完全合理。PCI后获益表现在多方面,比如降低主要不良心脏事件如再梗死和再次血运重建,预防心室重构和心衰发生,减少劳力性心绞痛发作以及改善生活质量。这在Stukel等的研究中也未评价。另一方面,由于人类生命的极限性,将这一指标用以解释老年人群长期随访结果时须谨慎。因为,任何一项先进技术都不可能使老年人群生命显著延长,所以,不能因为PCI不能延长老年人群生命,就完全否定这一技术的先进价值。
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OAT研究的局限性
“时机”局限性
时机局限性是指PCI并非在AMI恢复期的最佳时机(病情、病变和心功能稳定或恢复)进行,出现明显的不良作用如无复流而未达到最佳疗效。
OAT研究由于PCI进行过早,而使其疗效受到了影响。关于AMI后多长时间对IRA行 PCI疗效最佳,仍存在争论,但对AMI后24小时至5天内行PCI基本被否定。主要是由于此时段内的血小板高活性和血液高凝血状态,使冠脉相关血栓性病变不稳定,支架置入后易发生冠脉远端血栓或斑块栓塞、无复流或慢复流等并发症,不仅无法恢复梗死区的心肌有效再灌注,而且还可破坏依靠侧支循环建立起来的有效心肌灌注,自然会导致存活心肌坏死,产生临床心肌梗死或心功能损伤,从而抵消在最佳时机进行PCI的益处。另外,非PCI组在AMI 30天内有3%,30天后又有6%的患者交叉到PCI组,使得这9%的相对“高危患者”在晚些的“最佳时机”得益于PCI治疗,大大提高了非PCI组的疗效,同时也相对大幅度地降低了PCI组的疗效。
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入选患者局限性
该研究纳入的患者不具代表性。入选患者为“低危”患者,多为单支冠脉闭塞,而另两支冠脉几乎正常,仅18%的患者为多支病变,仅6%~7%的非IRA有PCI指征,近90%的闭塞血管已有侧支循环形成,近70%的患者存在中大量存活心肌,90%的患者无或仅有轻度心肌缺血。这类患者由于IRA已闭塞,不再有该血管产生急性冠脉综合征事件的风险,而且由于侧支循环充分建立,梗死区存活心肌功能有所改善或恢复,加之规范药物治疗对冠脉和心功能均有保护作用,这些患者的长期预后和生活质量自然很好。
然而,多数日常临床工作中的首次AMI恢复期患者,非IRA亦有严重狭窄病变,若不将闭塞的IRA和严重狭窄的非IRA开通,并置入支架,则不仅因非IRA病变致急性冠脉综合征而引发的心脏事件率很高,而且因侧支冠脉闭塞引发的严重心脏事件发生率也很高。即使发生非IRA的慢性严重狭窄或闭塞,也会使整个左心室2/3以上的心肌均处于缺血状态,极易产生左室扩大、重构和心衰,从而导致缺血性心肌病。
因此,临床工作中应从患者安全角度考虑,对AMI恢复期患者,必须给予PCI开通闭塞IRA,而且应在最佳时期开通,以凸显PCI疗效,降低其风险。, http://www.100md.com