慢性心力衰竭诊断治疗指南(节选)
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中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2007年底颁布了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》,现摘选其中主要药物治疗建议以飨读者。全文详见《中华心血管病杂志》[2007,35(12):1076]。
利尿剂
利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂(Ⅰ类,A级)。
利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)。
通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d)开始,逐渐加量。氢氯噻嗪 100 mg/d达最大效应,呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。
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应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。
利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h),可2种或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。
ACEI与ARB
除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。
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血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于A阶段患者预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。
β受体阻滞剂
所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级患者(LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。
NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。
应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。
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起始治疗前,患者应无明显液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量。
必须从极小剂量开始(琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d,比索洛尔1.25 mg/d,卡维地洛3.125 mg,Bid),每2~4周剂量加倍。也可应用酒石酸美托洛尔平片,从 6.25 mg ,Tid开始。
以用药后的清晨静息心率55~60次/分为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/分,也不应按照患者的治疗反应来确定剂量。
应用时需注意监测 ① 低血压:一般在首剂或加量的24~48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。② 液体潴留和心衰恶化:如在3天内体重增加>2 kg,立即加大利尿剂用量。如病情恶化,可暂时减量或停用β受体阻滞剂。如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。③ 心动过缓和房室传导阻滞。
地高辛
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地高辛适用于已在应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。
地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHA Ⅰ级患者。
急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。
地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。
地高辛需采用维持量疗法(0.25 mg/d)。70岁以上和肾功能减退者宜用0.125 mg/d或隔日1次。
与传统观念相反,地高辛是安全的,且耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但治疗心衰并不需要大剂量。
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醛固酮受体拮抗剂
该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可应用。
螺内酯起始量为10 mg/d,最大剂量为 20 mg/d,酌情亦可隔日给予。
本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)~221.0(男性) μmol/L(2.0~2.5 mg/dl)以下,血钾低于5.0 mmol/L。
一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。
心衰合并室性心律失常
抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速,胺碘酮可作为首选(Ⅱb类,B级)。
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无症状、非持续性室性心律失常(频发室早、非持续性室速)不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)治疗(Ⅲ类,A级)。
I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(Ⅲ类,B级)。
胺碘酮可用于安置埋藏式心律转复除颤器(ICD)患者,以减少器械放电(Ⅱa类,C级)。
心衰合并房颤
采用复律及维持窦律治疗心衰合并房颤的价值尚未明确(Ⅱb类,C级),因而目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症(Ⅰ类,C级)。β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制,如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受,可用胺碘酮(Ⅰ类,A级)。应用洋地黄控制心室率也是合理的(Ⅱa类,A级)。
胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药物(Ⅰ类,C级),如有条件也可用多非力特(Ⅱa类,B级)。
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心衰伴阵发或持续性房颤,或曾有血栓栓塞史患者,应予华法林抗凝治疗(1类,A级)。
慢性心衰急性加重
应首先处理诱发心衰恶化原因。
对于伴有低氧血症的急性心衰患者,维持95%~ 98%的氧饱和度水平有助于防止外周脏器衰竭。
伴有液体潴留患者推荐静脉给予襻利尿剂。
此时应予静脉用药以尽快达到疗效,但应尽量避免含钠液体。根据收缩压和肺淤血情况,分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。
不建议此时调整ACEI剂量,但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭,可酌情减量或暂时停用。
当患者发生心衰急性加重时,应注意鉴别是否与β受体阻滞剂应用相关。与β受体阻滞剂应用无关的心衰加重患者,停止使用该类药物将增加临床失代偿危险,至少不会减少其危险。, 百拇医药