钙拮抗剂治疗冠心病的地位难以动摇
编者按
□施仲伟
钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂(CCB),临床上主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、充血性心肌病及缺血性心脏病等，是一类应用广泛的心血管药物。1987年世界卫生组织(WHO)将它分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类钙拮抗剂是本世纪60年代研究开发的一类新型药物，此类药物因疗效显著，副作用小而备受重视。可近年来有关使用钙拮抗剂会增加死亡率,尤其冠心病患者应用短效硝苯地平治疗随剂量的增加而加大死亡率的报道，给钙拮抗剂的使用前景投下了阴影。事实究竟如何，CCB治疗慢性冠心病的地位是否会因此动摇？上海交通大学瑞金医院施仲伟教授通过解读指南和国际上新近完成的大型临床试验，澄清了对CCB的误解，指出CCB在临床上治疗冠心病仍然具有重要作用。
二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)是治疗慢性稳定性心绞痛的常用药物，在临床已使用了40多年。然而，10多年前，一场关于CCB安全性的风波陡起，使CCB的治疗地位受到严重打压。随着循证医学证据的积累，种种猜疑和指责得到澄清，2007年我国和欧洲新发表的相关权威指南重新肯定了CCB在冠心病患者中的治疗效果和安全性。
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关于钙拮抗剂安全性的风波
1966年，全球第一个二氢吡啶类CCB硝苯地平问世，其显著的冠状动脉扩张作用使其首先被用于治疗心绞痛。上个世纪80年代初，多项临床研究证实，硝苯地平能有效控制变异型心绞痛和慢性稳定性心绞痛的症状。此后，CCB很快成为抗心绞痛的最常用药物之一。
1995年，以Furberg为首的一些流行病学专家以短效硝苯地平的病例对照研究资料为依据，多次发表文章，指责CCB会增加冠心病患者心肌梗死发生和死亡危险，并且将打击面扩展到所有各种CCB制剂。这种指责造成严重负面影响，加上药物安全性的问题关系千百万患者的生命，因此，权威组织只能采取“举证责任倒置”的做法，匆匆发表声明，警告医师们使用CCB必须非常小心。
最新指南肯定了安全性和疗效
于2007年公布的我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(以下简称中国心绞痛指南)明确肯定了CCB的安全性和治疗效果。稍后发表的《欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)2007年新版高血压防治指南》(以下简称欧洲高血压指南)，同样认可了CCB在冠心病患者中的治疗地位。
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中国心绞痛指南是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组成的专家组，在收集循证医学证据的基础上，参考国外广泛应用的指南，结合我国实际情况，历时1年多时间，经反复讨论，几易其稿而制定的。该指南充分考虑了最新的循证医学证据，将长效CCB推荐为合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物(Ⅰ类推荐，B级证据水平)，而不再仅仅是替代药物。这是中国心绞痛指南中的一大亮点。
欧洲高血压指南指出，冠心病患者能够从降压治疗中得益，至于使用何种药物来降低血压并不特别重要，关于CCB对冠心病患者不利的指控已经被推翻。这是国外权威组织在CCB风波之后，第一次明确表态支持在冠心病患者中使用CCB。
ACTION试验是肯定钙拮抗剂的主要依据
我国著名心血管病专家高润霖教授指出，鉴于自硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验(ACTION)研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建，而且亚组分析显示，对于合并高血压的冠心病患者，发生一级终点事件的相对危险下降，因此，中国心绞痛指南建议可将长效CCB作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用。
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1995年发生CCB风波之后，人们设计并实施了Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等随机临床试验，充分证实了在高血压治疗领域中，长效CCB的安全性毋庸置疑，CCB降低主要心血管病事件和死亡率的效果得到充分证实。以上试验纳入的高血压患者中，部分伴有冠心病。但是，真正表明长效CCB在冠心病患者中安全性的主要依据，来自ACTION。
ACTION试验是迄今为止仅有的一项在慢性稳定性心绞痛患者中进行的大规模、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。试验共纳入7665例有症状的稳定性心绞痛患者，他们被随机分配接受硝苯地平控释片或安慰剂治疗，平均随访4.9年。结果显示，与安慰剂相比，硝苯地平控释片长期治疗不增加全因死亡、心肌梗死或致残性脑卒中发生率。此外，硝苯地平控释片治疗显著降低二级终点事件(死亡、心血管病事件或介入治疗)发生率。在单项临床事件方面，硝苯地平组新发心力衰竭减少29%、冠状动脉造影减少18%、冠状动脉搭桥术减少21%、脑卒中事件减少28%。在合并高血压的患者(3977例)中，硝苯地平控释片显著降低一级终点事件发生率，显著降低事先确定的所有各种心血管病二级终点事件的发生率。总之，ACTION试验的主要临床意义有3点：硝苯地平控释片长期用于冠心病患者是安全的，不会增加心肌梗死的发生或死亡率；硝苯地平控释片长期用于冠心病患者是有益的，能够降低部分临床终点事件；合并高血压的冠心病患者使用硝苯地平控释片受益更多。
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ACTION试验是证实CCB能安全用于冠心病患者的最具说服力的临床试验。在此基础上，氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验(CAMELOT)进一步证实了CCB的安全性。该试验纳入1991例冠心病患者(诊断标准为，造影显示至少1支冠状动脉狭窄>20%)，他们被随机分入氨氯地平(10毫克/天)、依那普利(20毫克/天)或安慰剂组这3个治疗组。该研究的主要目的是比较氨氯地平组与安慰剂组的一级终点事件发生率，包括心血管病死亡、心肌梗死、心搏骤停、冠状动脉重建治疗、心绞痛住院、心力衰竭住院、脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)以及外周血管疾病等。结果显示，氨氯地平组与安慰剂组的心血管病事件发生率分别为16.6%和23.1%。氨氯地平的主要疗效体现在冠状动脉重建治疗率和心绞痛住院率降低，其他事件(包括总死亡率、脑卒中和心肌梗死)的发生均不低于安慰剂组。
综上所述，中国心绞痛指南将长效CCB推荐为合并有高血压的冠心病患者的初始治疗药物，欧洲高血压指南否定了关于CCB对冠心病患者不利的指控。2007年公布的这些重要指南，极大地提升了CCB的治疗地位。ACTION试验，这项设计严谨的随机、双盲临床研究有效地证实了长效二氢吡啶类CCB能安全用于冠心病患者，抗心绞痛作用良好，还能减少心血管病事件。CAMELOT试验虽然质量不高，但能提供支持ACTION试验结果的证据。因此，CCB治疗冠心病的地位还难以动摇，各级临床医师应该认真学习指南，用好包括CCB在内的各种药物，使更多的冠心病患者得到更有效的治疗。, http://www.100md.com
□施仲伟
钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂(CCB),临床上主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、充血性心肌病及缺血性心脏病等，是一类应用广泛的心血管药物。1987年世界卫生组织(WHO)将它分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类钙拮抗剂是本世纪60年代研究开发的一类新型药物，此类药物因疗效显著，副作用小而备受重视。可近年来有关使用钙拮抗剂会增加死亡率,尤其冠心病患者应用短效硝苯地平治疗随剂量的增加而加大死亡率的报道，给钙拮抗剂的使用前景投下了阴影。事实究竟如何，CCB治疗慢性冠心病的地位是否会因此动摇？上海交通大学瑞金医院施仲伟教授通过解读指南和国际上新近完成的大型临床试验，澄清了对CCB的误解，指出CCB在临床上治疗冠心病仍然具有重要作用。
二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)是治疗慢性稳定性心绞痛的常用药物，在临床已使用了40多年。然而，10多年前，一场关于CCB安全性的风波陡起，使CCB的治疗地位受到严重打压。随着循证医学证据的积累，种种猜疑和指责得到澄清，2007年我国和欧洲新发表的相关权威指南重新肯定了CCB在冠心病患者中的治疗效果和安全性。
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关于钙拮抗剂安全性的风波
1966年，全球第一个二氢吡啶类CCB硝苯地平问世，其显著的冠状动脉扩张作用使其首先被用于治疗心绞痛。上个世纪80年代初，多项临床研究证实，硝苯地平能有效控制变异型心绞痛和慢性稳定性心绞痛的症状。此后，CCB很快成为抗心绞痛的最常用药物之一。
1995年，以Furberg为首的一些流行病学专家以短效硝苯地平的病例对照研究资料为依据，多次发表文章，指责CCB会增加冠心病患者心肌梗死发生和死亡危险，并且将打击面扩展到所有各种CCB制剂。这种指责造成严重负面影响，加上药物安全性的问题关系千百万患者的生命，因此，权威组织只能采取“举证责任倒置”的做法，匆匆发表声明，警告医师们使用CCB必须非常小心。
最新指南肯定了安全性和疗效
于2007年公布的我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(以下简称中国心绞痛指南)明确肯定了CCB的安全性和治疗效果。稍后发表的《欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)2007年新版高血压防治指南》(以下简称欧洲高血压指南)，同样认可了CCB在冠心病患者中的治疗地位。
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中国心绞痛指南是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组成的专家组，在收集循证医学证据的基础上，参考国外广泛应用的指南，结合我国实际情况，历时1年多时间，经反复讨论，几易其稿而制定的。该指南充分考虑了最新的循证医学证据，将长效CCB推荐为合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物(Ⅰ类推荐，B级证据水平)，而不再仅仅是替代药物。这是中国心绞痛指南中的一大亮点。
欧洲高血压指南指出，冠心病患者能够从降压治疗中得益，至于使用何种药物来降低血压并不特别重要，关于CCB对冠心病患者不利的指控已经被推翻。这是国外权威组织在CCB风波之后，第一次明确表态支持在冠心病患者中使用CCB。
ACTION试验是肯定钙拮抗剂的主要依据
我国著名心血管病专家高润霖教授指出，鉴于自硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验(ACTION)研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建，而且亚组分析显示，对于合并高血压的冠心病患者，发生一级终点事件的相对危险下降，因此，中国心绞痛指南建议可将长效CCB作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用。
, http://www.100md.com
1995年发生CCB风波之后，人们设计并实施了Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等随机临床试验，充分证实了在高血压治疗领域中，长效CCB的安全性毋庸置疑，CCB降低主要心血管病事件和死亡率的效果得到充分证实。以上试验纳入的高血压患者中，部分伴有冠心病。但是，真正表明长效CCB在冠心病患者中安全性的主要依据，来自ACTION。
ACTION试验是迄今为止仅有的一项在慢性稳定性心绞痛患者中进行的大规模、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。试验共纳入7665例有症状的稳定性心绞痛患者，他们被随机分配接受硝苯地平控释片或安慰剂治疗，平均随访4.9年。结果显示，与安慰剂相比，硝苯地平控释片长期治疗不增加全因死亡、心肌梗死或致残性脑卒中发生率。此外，硝苯地平控释片治疗显著降低二级终点事件(死亡、心血管病事件或介入治疗)发生率。在单项临床事件方面，硝苯地平组新发心力衰竭减少29%、冠状动脉造影减少18%、冠状动脉搭桥术减少21%、脑卒中事件减少28%。在合并高血压的患者(3977例)中，硝苯地平控释片显著降低一级终点事件发生率，显著降低事先确定的所有各种心血管病二级终点事件的发生率。总之，ACTION试验的主要临床意义有3点：硝苯地平控释片长期用于冠心病患者是安全的，不会增加心肌梗死的发生或死亡率；硝苯地平控释片长期用于冠心病患者是有益的，能够降低部分临床终点事件；合并高血压的冠心病患者使用硝苯地平控释片受益更多。
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ACTION试验是证实CCB能安全用于冠心病患者的最具说服力的临床试验。在此基础上，氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验(CAMELOT)进一步证实了CCB的安全性。该试验纳入1991例冠心病患者(诊断标准为，造影显示至少1支冠状动脉狭窄>20%)，他们被随机分入氨氯地平(10毫克/天)、依那普利(20毫克/天)或安慰剂组这3个治疗组。该研究的主要目的是比较氨氯地平组与安慰剂组的一级终点事件发生率，包括心血管病死亡、心肌梗死、心搏骤停、冠状动脉重建治疗、心绞痛住院、心力衰竭住院、脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)以及外周血管疾病等。结果显示，氨氯地平组与安慰剂组的心血管病事件发生率分别为16.6%和23.1%。氨氯地平的主要疗效体现在冠状动脉重建治疗率和心绞痛住院率降低，其他事件(包括总死亡率、脑卒中和心肌梗死)的发生均不低于安慰剂组。
综上所述，中国心绞痛指南将长效CCB推荐为合并有高血压的冠心病患者的初始治疗药物，欧洲高血压指南否定了关于CCB对冠心病患者不利的指控。2007年公布的这些重要指南，极大地提升了CCB的治疗地位。ACTION试验，这项设计严谨的随机、双盲临床研究有效地证实了长效二氢吡啶类CCB能安全用于冠心病患者，抗心绞痛作用良好，还能减少心血管病事件。CAMELOT试验虽然质量不高，但能提供支持ACTION试验结果的证据。因此，CCB治疗冠心病的地位还难以动摇，各级临床医师应该认真学习指南，用好包括CCB在内的各种药物，使更多的冠心病患者得到更有效的治疗。, http://www.100md.com