再寻2007年高血压“探索足迹”
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分层
ESC/ESH新指南在高血压治疗中更加强调危险分层以及对亚临床靶器官损害评估的重要性。目前认为,对中间终点的早期识别及干预有助于延缓终末期心脑血管疾病的进展。
动脉结构和功能损伤的评价:在亚临床靶器官损害中更关注的是血管靶器官损害,目前推荐将颈股动脉脉搏波速度>12 m/s作为大动脉僵硬度增加及异常的指标,踝臂指数(ABI)< 0.9 作为周围小动脉受损、狭窄及闭塞的指标,颈动脉内膜中层厚度 >0.9 mm 作为颈动脉硬化及斑块血管损害的重要指标。
getABI研究在基层医疗机构对6880例>65岁的高血压患者进行ABI检测。结果显示,18%患有周围动脉疾病(PAD),这些患者多无症状和体征。在5年随访中,有症状和无症状的PAD患者全因死亡率分别为24%(HR=1.8)和19%(HR=1.6)。研究者因此建议,70岁以上、50~69岁具有心血管疾病(CVD)危险因子、用力时腿部有症状以及10年CVD风险介于10%~20%的患者均应接受ABI筛查。
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肾功能损害的评估: 近年来人们更多地关注蛋白尿对患者预后的影响。目前,不断有国际临床研究提示,有效降压可改善微量白蛋白尿,对肾脏具有保护作用。而估计肾小球滤过率(eGFR)具有计算简单、功能判断准确的特点,易在基层施行。因此,采用微量白蛋白尿、eGFR的简易方法评估肾脏早期损害将是今后高血压诊断评估的重要环节。
循证
ADVANCE研究
降压治疗预防糖尿病患者心血管事件
该研究纳入20个国家11140例2型糖尿病患者,结果表明,与安慰剂组相比,培哚普利2 mg+吲达帕胺0.625 mg复方制剂组复合终点事件降低9%,总死亡、心血管性死亡、冠脉事件、肾脏事件、新发生微蛋白尿的比例均显著降低。
ADVANCE研究启示:1.非高血压的糖尿病患者通过降压治疗使联合血管事件降低9%,与伴高血压者效果相当,提示对血压正常的糖尿病患者,适当的降压治疗是有益的;
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2.对2型糖尿病患者积极控制血糖虽然很重要,但联合控制血压才能更好地降低大血管及微血管事件;
3.降压仍然是硬道理。美国高血压研究领域著名学者Kaplan教授指出:“固定复方制剂的保护作用可能是由于降压,而不是取决于应用何种降压药物。这提示降压药物在不影响代谢异常的基础上使治疗达标仍是减少心血管事件的硬道理。”
ESC/ESH高血压指南写作委员会主席Mancia教授称ADVANCE提供了真实证据,ESC指南应开拓性建议血压正常高值的糖尿病及糖尿病前期患者可考虑开始降压治疗。
HIJ-CREATE 研究
ARB可明显改善糖代谢及肾功能
在日本进行的HIJ-CREATE 研究是在高危冠心病患者中比较以血管紧张素受体拮抗剂(ARB)为降压基础用药与非ARB常规治疗的长期疗效。该研究共入选2049例血压>140/90 mmHg的冠心病患者,随访4.2年。结果显示,两组血压达标率一致,与对照组相比,ARB组主要心脏不良事件(MACE)减少11%(P=0.194),新发糖尿病的比例降低63%(P=0.027);肾功能受损者MACE减少21%(P=0.039)。
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靶标
治疗目标降低 治疗人群扩展
长期以来,高血压的治疗阈值定义为≥140/90 mmHg,目标血压为<140/90 mmHg。日本近期的CASE-J研究(n=4728)也证实,收缩压(SBP)<140 mmHg者心血管事件和死亡率较低,而收缩压> 160 mmHg的患者危险显著增高。
对于>75岁的老年人,SBP>150 mmHg时心血管事件发生危险开始上升。为此,日本高血压指南建议,为预防高血压患者发生心血管事件,血压需维持在140/85 mmHg以下,可考虑老年患者为150 mmHg以下。
2007年ESC/ESH指南推荐特殊的高血压人群(伴糖尿病、脑卒中、冠心病以及肾功能不全患者),血压应低于130/80 mmHg,开始治疗的阈值为130/85 mmHg。但目前尚无针对代谢综合征目标血压的建议,鉴于代谢综合征具有高血压、糖脂代谢紊乱并存的特点,故对于高危高血压患者,血压应更低一些的认识已被人们所接受。
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未来
高血压防治方向
1.重视儿童高血压的预防
美国学者对6700名儿童进行的血压筛查结果显示,约20%的青少年处于高血压危险(高血压或高血压前期)之中。指南建议,对儿童高血压患者应采取相应的干预措施,主要为改变生活方式治疗,治疗6个月无效者可考虑药物治疗。
2.重视高血压合并代谢或心脏病患者的药物选择
具有代谢及心脏病风险的高血压患者,长期使用利尿剂和β受体阻滞剂有新发糖尿病的倾向,因此应避免长期应用这些药物。对伴有代谢异常的患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CCB)、ARB明显优于利尿剂和β受体阻滞剂。有证据显示,具有高危风险的糖尿病、冠心病、脑卒中的正常高值血压患者,选择适应证较强的降压药物使血压降得更低一些,将获益更大。
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3.多种危险因子干预是高血压防治重点
鉴于高血压常与血脂紊乱并存,又是导致血栓形成的重要因素,因此具有多重改善血压、血脂、血栓的固定复方制剂将成为未来危险因子综合干预的重要环节。ASCOT研究已证明,CCB+他汀可显著降低非致命性心梗和卒中的危险。故有高危倾向的高血压患者的治疗,将从单一血压控制发展到一个药片多环节控制的时代,高血压的治疗也将转向对多种危险因素的全面控制。
4.高血压治疗更趋于简化、优化、个体化及多元化
高血压需长期治疗,因而简化治疗是保证患者依从性的关键。固定复方制剂通常具有药物配伍、剂量较低、服用方便、耐受性好等优势,有利于患者的长期治疗。
高危高血压患者常需联合治疗,而优化的联合方案对改善预后起重要作用,CCB+ACEI(ASCOT研究)、ACEI+利尿剂(ADVANCE研究)、ARB+CCB(NICE研究)等方案均有利于血压的达标及临床终点事件的降低。
高血压伴心、脑、肾等合并症时,血压不仅难以控制,还有控制不良导致脏器损伤的危险,因此需采取个体化及多元化方案才可使血压得以良好控制。
在不断的探索中,人们认识到高血压已不是一种简单的疾病,而是一种可起始于青少年且不断进展的与心、脑、肾血管疾病并存的复杂疾病。对于高血压的防治,因人而异、因病而异地选择治疗方案无疑具有重要意义。, http://www.100md.com