起搏器“走进新时代” 最小化心室起搏优势添新证
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昔日:右室不良性起搏
自1958年首例永久性心脏起搏器置入人体后,起搏器经历了“固律型VOO起搏器”、“心室按需型VVI起搏器”、“双腔DDD起搏器”和“DDDR起搏器”数个时代。
VVI起搏器面临的最大问题是房室非同步性起搏,心脏低排量综合征发生率较高。此后,双腔DDD起搏器应运而生。与VVI起搏器相比,DDD起搏器保持房室同步,充分发挥心房辅助泵作用。此外,在患者心律及房室传导不同步时,DDD起搏器可演变多种工作模式来保持房室同步性。
生理性起搏发展的第2阶段为变时性起搏。变时性功能是指人体运动代谢率增加时,为适合人体的生理需要,窦性心率适应性升高,窦房结的这一特性称为变时性,具有变时性功能的起搏器又称频率应答起搏器。DDDR起搏器具有频率应答功能,20年来始终被认为是最为生理性的起搏器。
然而,近几年一些循证临床试验如CTOPP、MOST和UKPACE大样本研究结果发现,DDDR起搏器在降低总死亡率和心血管事件发生率方面,并不比VVIR起搏器占优。出乎意料的结果迫使人们反思:是VVI与DDD同样好?还是DDD与VVI同样差?
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答案十分明确,DDDR起搏器并非完美生理性起搏,其不良性右室心尖部起搏的工作模式中具有病理性有害作用,进而抵消了DDDR起搏器保持房室同步带来的益处,最终使其与VVI起搏器的随访结果一样。
右室心尖部起搏可造成心室水平3个层面的失同步,即双室、间隔与左室游离壁、左室游离壁不同节段的心室肌收缩不同步,进而损害心肌收缩功能,包括:① 左室后乳头肌功能不全、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣反流及左房扩张;② 心脏每搏量及心输出量下降;③ 左室横向不良重构,逐渐发生球形扩张。而左房和左室的扩张将增加心房颤动及心衰加重发生几率。
因此,患者置入DDD起搏器后,应尽量减少不良性右室起搏比例,才能降低这些不良作用对心血管意外事件及总死亡率的影响。这些思考使起搏治疗跨入了一个新时代:心室同步化起搏的时代。
今日:最小化心室起搏
减少右室不良性起搏的心室同步化起搏新功能分为以下3类。
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鼓励自身房室传导
起搏器鼓励自身房室传导功能,又称房室结优先功能,即尽量将DDD起搏器的房室间期设置较长,这一措施将使患者自身房室下传时间相对较短,使更多的室上性激动沿自身房室传导系统下传。
这一功能目前包括:① 房室间期的固定滞后;② 房室间期的固定时间搜索;③ 房室间期的动态滞后或房室间期自动搜索(Search AV及Search AV+)。
减少心室不同步起搏
这是一种直接减少右室不良性起搏的功能,包括最小化心室起搏(MVP)和心房按需起搏(AAI)Safe R等功能(图1)。
同步化心室起搏
包括双室再同步起搏,以及一定程度保持双室同步化的心室新部位起搏,如右室流出道起搏、右室流入道起搏、间隔部位起搏和希氏束起搏等。
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图1 MVP功能示意图
双腔起搏器平素以AAIR模式工作,借此提供最生理性的起搏,将患者的不良性右室起搏降低为零,使患者受益程度最大化。
对于有较好自身房室传导功能的患者,这种新型起搏模式将以AAI模式工作。当患者发生一过性房室阻滞时,起搏器可自动从AAI向DDD模式转换,使患者仍能得到房室同步的功能性起搏。而传统AAI与DDD起搏器均无法做到这一点。
里程碑式SAVE PACe研究
随机前瞻性SAVE PACe研究是近年来起搏器领域具有里程碑意义的循证医学研究。该研究发现,置入永久起搏器的SSS患者,与应用传统双腔起搏器者相比,MVP策略可将心室不同步起搏及持续性房颤发生绝对风险降低4.8%。相对风险降低40%。该研究有以下意义:
首次证实新型起搏器显著减少心室不良起搏
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不论应用MVP功能,还是应用Search AV功能都能达到上述疗效,即明显减少心室不良性起搏及持续性心房颤动发生。
应当指出,不良性心室起搏的减少很难用传统方法替代。
AAIR起搏器可用于房室自身传导正常患者,通过患者良好的房室自身传导,避免心室不良性起搏。然而,SSS患者可能进展为心房颤动和房室阻滞,面临晕厥或猝死危险。
应用DDDR起搏器并通过设置较长房室间期可减少不良性心室起搏,但前提是患者的房室传导功能良好且稳定。当患者自身房室传导时间一定程度延长时,这一工作模式将无能为力。此外,较长房室间期易引发起搏器介导性心动过速,心房总不应期增加将降低心室上限跟踪频率,降低起搏器2:1阻滞频率,并影响模式转换功能等。
首次证实MVP减少SSS患者持续性房颤发生
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50%~65%的SSS患者置入起搏器后存在房颤。原因之一是患者基础心脏病和心律失常自然病程发展的结果,其次与不良性心室起搏相关。MVP能够扭转降低这一不良作用,而使起搏更具生理性。
确定MVP等新起搏模式的实用性和可靠性
SAVE PACe研究取得满意的临床结果主要依靠MVP功能完成。
确定SSS患者最佳起搏模式
SSS患者存在症状性心动过缓时属于起搏器置入的I类适应证。近20年,尽管已进行了多项大规模的临床研究,但这些患者的最佳起搏模式仍不明确。
新型模式的双腔起搏器改变了SSS患者选择起搏模式时进退维谷的境地。欧洲心脏病学会公布的2007起搏治疗指南明确提出,MPV是SSS患者的最佳起搏模式(图2)。, http://www.100md.com