药物临床试验受试者知情同意权的法律保护
编者按：
药物临床试验项目在我国日益增多，如何保障受试者的权益为人们所关注。由于目前一些药品临床试验的试验方对受试者知情同意权不够重视，受试者也缺乏这种权利保护意识，导致实践中知情同意权受到侵犯，为试验方和受试者之间的纠纷留下隐患。本文通过分析知情同意法律属性，阐述了保护这项权利的必要性和实践中存在的问题，提出了完善相关立法的建议。
□南京中医药大学管理学院 田侃 吴颖雄 英国卡地夫大学法学院 汤扬
案例
某地发生一例有关药品临床试验的医疗纠纷诉讼。原告有糖尿病史6年，平时一直使用胰岛素治疗。由于血糖控制不理想到被告医院就诊，医师建议更换胰岛素使用试验胰岛素治疗。后经被告医院筛选，原告签署知情同意书后，进入试验治疗期。由于试验过程中原告的血糖控制不理想，所以每隔一段时间被告就要求原告加大用药剂量，同时在原告向负责试验的医师说明身体感到不适时，未得到任何处理。试验结束后，原告因腰酸、眼睑轻度浮肿到被告医院就诊，被诊断为糖尿病肾病。原告提出：试验组的医师在试验前的检查中就发现其肾功能异常，但未告知原告检查结果和这种情况下试验对于肾脏有何影响，并在使用试验药物后血糖一直控制不好，被告在已知试验药物对原告无效的情况下仍然加大剂量直到试验结束，因为商业利益，致使原告的肾功能严重受损。
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本案中引人深思的问题是，虽然受试者签署了知情同意书，但并没有完全理解知情同意书告知的专业内容。委托试验方和医疗机构共同制定的知情同意书多系格式条款，并没有对受试者个体及过程感受差异有所区分，或是在履行告知义务时进行详细的具体说明，受试者在这样信息不全且严重不对称的情况下，又如何能权衡利弊做出基于真实意思表示的决定呢？
药物临床试验是种特殊的医疗行为，比普通的医疗行为具有更大的风险性，同时有着更为苛刻的伦理学要求，因此对于药物临床试验的知情同意应具有更高的要求，知情同意权的积极实践也成为保护受试者权益重要且有效的方法。
一、知情同意的保护在临床试验流程中的必要性
根据《药物临床试验质量管理规范》的规定，临床试验指任何在人体(患者或健康志愿者)进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。新药在动物实验之后和获得“新药证书”之前，必须进行临床试验研究。I期临床试验为短期小规模试验。试验对象通常为20~100人，健康志愿者或患者都可以，主要目的是观察新药是否会出现急性毒副作用，检验合适的安全给药剂量，并初步研究人体对药物的吸收、代谢和排泄,时间持续数月。如果没有严重的问题，例如不可接受的毒副作用，就可进入II期临床试验。II期临床试验为中期中等规模测试，试验对象是病人，通常为100~300人，主要目的是观察新药是否有疗效，也对短期的安全性进一步观察。时间持续几个月到两年。III期临床试验为长期大规模测试，试验对象是病人，通常为1000~3000人，目的是确认新药疗效和安全性，确定给药剂量，时间持续1~4年。在完成III期临床试验之后，制药公司就可向药监部门提出上市申请，由药监部门组织专家鉴定。II、III期试验都需要做双盲对照(即用两组同样多的志愿者，在受试者不知情的情况下，其中一组只给他们吃或者注射安慰剂，看对照效果)。对于一些特殊的情况，比如急需这种药物或者疫苗，而又一时不能找到足够数量的合适受试者，则受试者人数可以适当降低。
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新药研发对整个社会的医学水平和公民的健康有积极作用，但关于受试者的权利又该如何得到保护的问题应该引起我们的关注。所有以人为对象的研究必须符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》(以下简称《赫尔辛基宣言》)，即公正、尊重人格、力求受试者最大程度的受益和尽可能避免伤害。这是进行药物临床试验的基本原则。知情同意原则是患者的一项基本权利，是人格尊严这种一般人格权的具体体现，任何个人和机构都有义务维护公民的人格权。
二、受试者知情同意权的法律保护
国际上对受试者知情同意权的保护
国际社会早在19世纪就对知情同意有所涉及，二次世界大战结束后至上世纪70年代，知情同意曾经是医学界的热门话题。最初有关受试者知情同意权保护的法律、法规主要是针对人体试验而言的。“二战”中灭绝人寰的人体临床试验严重地侵犯了受试者的生命和健康,战后,对德国法西斯进行的审判和对纳粹医生的揭露和批判直接催生了1948年《纽伦堡法典》。它在人类历史上第一次以道德、法律、伦理的标准来评价人体试验。它的第一条就规定了“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。
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从1953年起,世界医学联合会开始以《纽伦堡法典》为蓝本起草规范临床试验标准,经多年努力, 1964年6月在第18届世界医学大会上诞生了《赫尔辛基宣言》。从此,该宣言成为国际公认的规范临床试验的根本准则。直到2000年的36年时间内，《赫尔辛基宣言》经过了15次修改。所有这些，只是为了确认一件事，医学科学研究的受试者必须享有知情同意权。其中有专门针对受试者知情同意权的规定：“对任何涉及人的研究来说，必须使每个潜在的对象充分了解研究的目的、方法、经费来源、任何可能的利益冲突、科研工作者与其他单位之间的从属关系、课题预计的好处以及潜在的风险和可能造成的痛苦。应让对象知道他们拒绝参加研究或无条件随时收回同意书的权利。在确信对象已了解研究情况后，医生才能获取对象自愿给予的尽可能是书面的同意。如果不能取得书面同意，必须记载和(旁人)证实非书面同意。在为研究项目获取知情同意时，医生应特别谨慎对待是否对象与医生有依赖关系或被迫同意的问题。在这种情况下应由一位了解情况的不参与研究的完全独立的医生来获取对象所给的知情同意。对于一个法律不承认的、体力或精神上无能力同意的或未成年的法律不承认的研究对象来说，科研工作者必须按法律从其合法代理人处获取知情同意。除非研究对于促进这些人的健康是必须的且只能在他们身上进行，不然的话研究不能使用这些团体。” 新版《赫尔辛基宣言》相比1964年版内容上有了较大变化，更为清楚地规定了参与医学研究的医生的职责，要求更为直截了当地对所有的受试者进行知情同意告知。同时，要求研究对象或人群应该是今后的受益者，参与研究的医生有义务申报该试验与他是否存在财务关系或其他潜在的经济利益。新版的《赫尔辛基宣言》还要求新疗法的研究必须应用最好的现代方法，只要存在就必须考虑使用，而不仅仅是使用一种药物，也就是说，以往新药研究常常使用的双盲法，不能再作为适当的研究方法。显然，这种双盲试验法对于那些不知不觉进入对照组的、使用安慰剂的受试者从法律角度看是不公平的。
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我国法律法规对受试者知情同意权的保护
在《赫尔辛基宣言》基本原则的指导下,我国已经把受试者的知情同意权由道德规范上升为法律规范,通过法律手段予以保护，我国《执业医师法》第二十六条、第三十七条，《医疗事故处理条例》第十一条，《医疗机构管理条例》第三十三条等均有相关规定。
2003年9月颁布的《药物临床试验质量管理规范》最重要的内容就是注重对受试者权益的保护，对临床试验前的准备与必要条件，受试者的权益保障，试验方案，研究者、申办者、监督员的职责等方面作了规定。研究者必须与受试者签订知情同意书，受试者在开始试验之前必须对整个试验进行详细的了解，伦理委员会要在确保受试者的安全、健康以及权益维护方面起到关键作用。受试者在参加药物临床试验时，享有充分的知情权。
三、知情同意的构成要素
第一要素是信息的揭示。要求实施试验人向受试者说明研究的性质、时间、目的，进行的方法和手段，可预期的所有不方便和危害，对受试者健康的可能影响。必须做到：说明试验程序，告知该试验的风险，说明该试验的利益，介绍其他可供选择的办法，回答受试者的疑问，允许受试者随时退出，不得使用为实施试验人开脱责任的用语。
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第二要素是信息的理解。将信息揭示给受试者的目的，是让他能够根据所提供的信息，通过双方之间的信息交流，在充分理解的基础上，做出同意或不同意的决定。这个环节会受到诸多因素的影响，如社会历史、时间、地理、文化、社会阶层、性别与年龄等，从而造成理解的误差。这需要研究方按照相关规定将应当表达的意思，详细明确地写成书面材料，由受试者仔细阅读后签字。如果受试者无法签署同意书，只能做出口头同意时，必须有至少一个证人在场并且进行书面记录。当然，在由监护人代表受试者签字时，也应适用这种要求，如有不明白的地方，随时可以咨询试验方，试验方有耐心、全面、真实解释的义务。
第三要素是自愿的意思表示。自愿的意思表示包括同意与不同意两种结果，受试者自愿同意，是指受试者自由意志下的同意，亦即受试者在作出同意的决定时不受其他人不正当的影响或强迫，如何决定是他的自由选择。威胁是指如果他人不同意某件事，他就有可能在身体、精神或经济方面受到危害，例如暗示患者如不参加药物临床试验，就得不到应有的治疗。不正当的影响是指以利诱等方法诱使一个人作出他本来不会作出的决定，例如暗示患者如果参加人体试验就能得到额外的医疗服务或奖金，对于贫困的患者以免除治疗费用为利诱。不正当的影响是一种隐蔽形式的控制，不正当的影响或强迫，与单纯的压力不同，人们常在竞争、需求、家庭利益、道德和法律义务、责任、有说服力的理由等影响和压力下作出决定，但这不是不正当的影响或强迫。
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第四要素是同意的能力。判定一个人是否有同意能力，标准为何？通常认为包括理解信息的能力和对自己行动的后果进行推理的能力，亦即能够处理一定量的信息、能够选定目的和适合目的的手段的能力。在药物临床试验中，同意能力是指能理解试验程序，能权衡它的利弊得失，能对面前的选择作出评价，能理解所采取的行动的后果，能根据这种知识和运用这些能力作出决定。笔者认为，药物临床试验同意能力界定应比普通医疗行为同意能力界定的要求高，无行为能力人或限制行为能力人一般不能充分了解药物临床试验的性质，又因药物临床试验行为常发生不利风险，所以，对于医学试验，首先应该尽量不在无行为能力者身上进行；其次，应该由受试者自己签字，即使在法定代理人代为同意的场合，也应以有利于未成年人的治疗性药物临床试验为限，同时伦理委员会应予以严格的审查、监督。
四、我国药物临床试验中知情同意权在实践中存在的问题
尽管我国在有关法律法规中规定了“保护受试者知情同意权”,但在实践中却存在很多问题。
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第一是认识的误区。一方面，受试者对试验药物不信任，心理上觉得自己是在被做试验，生命健康没有保障，很多受试者把知情页册拿回家后仔细研究半天，最后会选择放弃。另一方面的误区来自于试验方人员,认为“在人体实验中,对受试者透露的危险性信息过多,就会增加征集受试者的困难。在临床医学中,一种药物试用于临床治疗,病人往往因为怀疑其疗效,担心有副作用而拒绝试用,这样就使实验受到影响”，错误地认为,在临床药物试验中遵循知情同意是对试验的一种过度约束。
第二是在履行知情同意的过程中存在很多问题。例如没有受试者签署的知情同意书,或仅为口头知情同意书；未向受试者告知试验内容,或告知的不够充分,甚至有的在未签署知情同意书时就开始试验；有些知情同意书流于形式等。
第三是告知的信息不够全面、真实、详细。例如夸大预期的利益或者轻描淡写可能产生的风险；试验过程不公开；没有补偿机制等,甚至在受试者完全不知情的情况下进行药物试验,尤其是在非“临床药理基地”的医疗机构中,比较普遍地存在着侵犯受试者知情同意权的现象。
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第四是伦理委员会监管问题。伦理委员会设在各大医院或研究机构里，谁来监督管理以保证它的公正性？很多伦理委员会的组成不符合或不甚符合组建的原则与要求，大多数人员是医院中相关学科的专业人员，主任往往是院长或某专业的负责人，常会遇到被审查的项目就是伦理委员会的一些成员领衔或是主要骨干的课题。这种情况下，难以保证伦理委员会独立地、公正地开展工作。少数外聘的独立的伦理委员会成员几乎是个摆设。而且，伦理委员会大多只负责临床试验前的临床前药理、毒理实验、临床试验方案的审查、受试者知情同意书等确定临床试验是否合理及是否符合伦理道德原则，但试验过程中知情同意的保护问题却是个漏洞，如在试验中试验方没有告知受试者的身体指标的异常或其疾病的控制和治愈情况，患者无从准确了解自己的健康状况并以此来客观评定自身是否还要继续参与试验。
五、对受试者知情同意权保护实践中存在问题的原因分析
现行相关法律法规存在不足,可操作性不强,缺乏有效监督措施
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目前我国法律法规中专门针对临床试验中受试者知情同意权保护的,只有《药物临床试验质量管理规范》,其他散见在多个法律法规中，并且仍有很多不足, 如原则性过强因而可操作性不强，这可能导致药品临床试验研究者在设计试验方案时忽略一些保障受试者安全和权益的重要细节。《执业医师法》虽然以法律形式首次规定了相关权利,但是缺乏具体规定,如履行告知义务的方式、程序、时限和方法等，其知情也仅限于“病情”,同意也仅限于“实验性治疗”的同意，而没有专门针对药品临床试验作出规定。同时, 法律规定过于原则和笼统，并没有对侵犯受试者知情同意权应当承担什么法律责任作出明确规定。
部分试验研究人员的法律意识薄弱，道德水准低下
药品临床试验技术人员在试验过程中往往注重试验的技术性问题,而忽视对受试者的法律保护。试验者保护受试者权利的法律意识不强,甚至都不了解相关的法律法规，也无法根据伦理原则要求来进行实验方案设计。再如，有些研究人员为了能尽快完成试验而故意隐瞒一些信息，以达到能在短时间内得到受试者所谓的知情同意的目的。另外，有境外药商为了节约研究成本而在中国进行非法的药品临床试验，在这些所谓对外合作研究项目中，有一些中方研究人员置法律与国家利益于不顾，帮助外方隐瞒有害信息，侵犯受试者的知情同意权。
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科研方法的复杂要求,容易导致对受试者知情同意权的侵犯
传统上为了保证研究结果的客观可靠,临床试验过程中往往使用“安慰剂”，采用“双盲法”,而使用安慰剂进行双盲实验时,研究者为了获得真实的疗效记录,不告诉受试者试验的药物、疗法等具体信息。这从某种程度上容易导致试验者侵犯受试者的知情同意权。
受试者的自我保护法律意识欠缺
在进行试验的时候,受试者往往处于弱势地位,缺乏专业知识,也缺乏法律保护意识，所以即使不是完全明白试验方案重要信息内容, 受试者也不会提问或很少提问，或受试者不仔细阅读有关告知内容就签署知情同意书；也可能因贪图研究者提供的眼前利益而同意试验,还有一些贫穷的病人受试者,往往可能为得到免费的治疗或药物就接受试验，而忽略或干脆放弃自己的知情同意权利。有学者认为,病人知情同意权保护意识的缺乏,医务人员对病人知情权利的漠视,缺乏知情同意实施的社会文化土壤是知情同意难以在我国顺利有效实行的主要阻力。
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法律法规保护措施欠缺
我国法律对临床试验中侵权行为的归责原则多采用过错责任原则，但是，对于药品生产企业或研究者不存在过错，而又发生了受试者人身伤害，该由谁承担责任呢？适用过错责任原则，常因为找不到过错方而使案件陷入僵局。目前国内相关的多数判例，多依据《民法通则》的公平原则，由当事各方均摊责任。但是，此种“和稀泥”的办法往往不能令当事各方满意，特别是患者。
药品临床试验的法律法规中有规定试验方需为受试者提供意外保险，但现实中，目前几乎没有哪家医药公司会这样做。没法履行的原因有两个，一是法律法规并没有强制要求试验方这样做，同时也鲜有明确规定如果违反这项义务所带来的法律后果。二是目前我国保险市场还鲜有这种专门为受试者设立的意外险种。
六、对受试者知情同意权法律保护的建议
完善临床试验方面的立法
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目前我国还没有出台一部系统完备的关于临床试验的管理法律,使得医疗领域的很多临床试验无法可依,远远不能满足保护受试者权益和保证科学研究顺利进行的需要。虽然《药物临床试验质量管理规范》是我国临床试验法制化的重要标志,但鉴于临床试验对医学科学发展和对人体生命健康的重要性,应该不断制定完善临床试验方面的法律法规,使之系统化、完备化。国家有必要制定一部统一的患者权利法,其中包含详细的受试者权益保护条款，或制定统一的受试者权益保护行政法规，或在关于临床试验的法律中明确要求科研单位必须保护受试者的合法权益；强调伦理委员会的独立性；规定从事医学人体实验的单位必须具备的医学科研能力；从事医学人体实验的医学工作者必须具备法定资格；受试者的选择范围和条件；知情同意书的内容及履行方式；违反告知义务侵犯受试者知情同意权需承担的法律责任等。
笔者同时认为，药物临床试验应采用无过错归责原则，即凡是受试者在受试后发生了人身伤害，无论药品生产企业或研究者是否有过错，必须对受试者的损害后果给予赔偿，无过错责任原则的法律适用必须以全国人民代表大会的立法或有全国人民代表大会常务委员会针对《民法通则》第一百二十三条“高度危险作业”做出扩大的立法解释，即将药物临床试验纳入到高度危险作业中。
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我国还应尽早建立完善的社会保障体系，包括设立专项药品临床试验风险补偿基金，风险转移是化解药品临床试验风险的合理方法。
加强对研究人员的法制教育
《赫尔辛基宣言》指出：“关注受试者的利益，必须总是超过科学与社会的利益。”所以应依照有关法律法规的规定向受试者介绍清楚所承担的有关试验内容,征得其自愿同意,并以知情同意书的方式确定下来。而前提就是研究者自己要了解、掌握相关的法律法规,否则尊重和保护受试者的知情同意权就是空谈，因此,有必要加强对试验研究者的法制教育。
另一方面，更要从伦理道德角度教育研究者。我们应该反思为什么有些接受过良好教育的研究者会见利忘义甚至漠视生命权益。在现今的教育体系中，我们应该普遍重视并加强伦理道德教育，通过提高整个社会的道德水平，进一步督促研究者尊重受试者的权益，客观上也会起到社会监督的作用。
加强对侵犯受试者知情同意权的法律监督
要对包括药品临床试验在内的一切人体试验研究中执行知情同意的情况进行监督,包括审查研究方案、知情同意和研究过程等。如目前设置伦理委员会对临床试验项目进行审查以通过审批,可以增加其监督的职能,尤其是在研究方履行知情同意告知义务的过程中,加强对程序合法性的监督。可以考虑设置监督员作为第三方,见证和监督知情同意书的签订,并询问相关的问题,同时在试验过程中随机抽查试验方的试验过程是否有必要履行相关新信息的告知义务，是否已经实际履行了该项义务。同时通过立法或司法解释加强法律法规对违法侵权行为的处罚力度，这将是保护受试者权益不受侵害的必由之路。必要时，甚至可对研究试验中的严重侵权、危害国家和公众利益者，立法予以刑罚。, http://www.100md.com
药物临床试验项目在我国日益增多，如何保障受试者的权益为人们所关注。由于目前一些药品临床试验的试验方对受试者知情同意权不够重视，受试者也缺乏这种权利保护意识，导致实践中知情同意权受到侵犯，为试验方和受试者之间的纠纷留下隐患。本文通过分析知情同意法律属性，阐述了保护这项权利的必要性和实践中存在的问题，提出了完善相关立法的建议。
□南京中医药大学管理学院 田侃 吴颖雄 英国卡地夫大学法学院 汤扬
案例
某地发生一例有关药品临床试验的医疗纠纷诉讼。原告有糖尿病史6年，平时一直使用胰岛素治疗。由于血糖控制不理想到被告医院就诊，医师建议更换胰岛素使用试验胰岛素治疗。后经被告医院筛选，原告签署知情同意书后，进入试验治疗期。由于试验过程中原告的血糖控制不理想，所以每隔一段时间被告就要求原告加大用药剂量，同时在原告向负责试验的医师说明身体感到不适时，未得到任何处理。试验结束后，原告因腰酸、眼睑轻度浮肿到被告医院就诊，被诊断为糖尿病肾病。原告提出：试验组的医师在试验前的检查中就发现其肾功能异常，但未告知原告检查结果和这种情况下试验对于肾脏有何影响，并在使用试验药物后血糖一直控制不好，被告在已知试验药物对原告无效的情况下仍然加大剂量直到试验结束，因为商业利益，致使原告的肾功能严重受损。
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本案中引人深思的问题是，虽然受试者签署了知情同意书，但并没有完全理解知情同意书告知的专业内容。委托试验方和医疗机构共同制定的知情同意书多系格式条款，并没有对受试者个体及过程感受差异有所区分，或是在履行告知义务时进行详细的具体说明，受试者在这样信息不全且严重不对称的情况下，又如何能权衡利弊做出基于真实意思表示的决定呢？
药物临床试验是种特殊的医疗行为，比普通的医疗行为具有更大的风险性，同时有着更为苛刻的伦理学要求，因此对于药物临床试验的知情同意应具有更高的要求，知情同意权的积极实践也成为保护受试者权益重要且有效的方法。
一、知情同意的保护在临床试验流程中的必要性
根据《药物临床试验质量管理规范》的规定，临床试验指任何在人体(患者或健康志愿者)进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。新药在动物实验之后和获得“新药证书”之前，必须进行临床试验研究。I期临床试验为短期小规模试验。试验对象通常为20~100人，健康志愿者或患者都可以，主要目的是观察新药是否会出现急性毒副作用，检验合适的安全给药剂量，并初步研究人体对药物的吸收、代谢和排泄,时间持续数月。如果没有严重的问题，例如不可接受的毒副作用，就可进入II期临床试验。II期临床试验为中期中等规模测试，试验对象是病人，通常为100~300人，主要目的是观察新药是否有疗效，也对短期的安全性进一步观察。时间持续几个月到两年。III期临床试验为长期大规模测试，试验对象是病人，通常为1000~3000人，目的是确认新药疗效和安全性，确定给药剂量，时间持续1~4年。在完成III期临床试验之后，制药公司就可向药监部门提出上市申请，由药监部门组织专家鉴定。II、III期试验都需要做双盲对照(即用两组同样多的志愿者，在受试者不知情的情况下，其中一组只给他们吃或者注射安慰剂，看对照效果)。对于一些特殊的情况，比如急需这种药物或者疫苗，而又一时不能找到足够数量的合适受试者，则受试者人数可以适当降低。
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新药研发对整个社会的医学水平和公民的健康有积极作用，但关于受试者的权利又该如何得到保护的问题应该引起我们的关注。所有以人为对象的研究必须符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》(以下简称《赫尔辛基宣言》)，即公正、尊重人格、力求受试者最大程度的受益和尽可能避免伤害。这是进行药物临床试验的基本原则。知情同意原则是患者的一项基本权利，是人格尊严这种一般人格权的具体体现，任何个人和机构都有义务维护公民的人格权。
二、受试者知情同意权的法律保护
国际上对受试者知情同意权的保护
国际社会早在19世纪就对知情同意有所涉及，二次世界大战结束后至上世纪70年代，知情同意曾经是医学界的热门话题。最初有关受试者知情同意权保护的法律、法规主要是针对人体试验而言的。“二战”中灭绝人寰的人体临床试验严重地侵犯了受试者的生命和健康,战后,对德国法西斯进行的审判和对纳粹医生的揭露和批判直接催生了1948年《纽伦堡法典》。它在人类历史上第一次以道德、法律、伦理的标准来评价人体试验。它的第一条就规定了“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。
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从1953年起,世界医学联合会开始以《纽伦堡法典》为蓝本起草规范临床试验标准,经多年努力, 1964年6月在第18届世界医学大会上诞生了《赫尔辛基宣言》。从此,该宣言成为国际公认的规范临床试验的根本准则。直到2000年的36年时间内，《赫尔辛基宣言》经过了15次修改。所有这些，只是为了确认一件事，医学科学研究的受试者必须享有知情同意权。其中有专门针对受试者知情同意权的规定：“对任何涉及人的研究来说，必须使每个潜在的对象充分了解研究的目的、方法、经费来源、任何可能的利益冲突、科研工作者与其他单位之间的从属关系、课题预计的好处以及潜在的风险和可能造成的痛苦。应让对象知道他们拒绝参加研究或无条件随时收回同意书的权利。在确信对象已了解研究情况后，医生才能获取对象自愿给予的尽可能是书面的同意。如果不能取得书面同意，必须记载和(旁人)证实非书面同意。在为研究项目获取知情同意时，医生应特别谨慎对待是否对象与医生有依赖关系或被迫同意的问题。在这种情况下应由一位了解情况的不参与研究的完全独立的医生来获取对象所给的知情同意。对于一个法律不承认的、体力或精神上无能力同意的或未成年的法律不承认的研究对象来说，科研工作者必须按法律从其合法代理人处获取知情同意。除非研究对于促进这些人的健康是必须的且只能在他们身上进行，不然的话研究不能使用这些团体。” 新版《赫尔辛基宣言》相比1964年版内容上有了较大变化，更为清楚地规定了参与医学研究的医生的职责，要求更为直截了当地对所有的受试者进行知情同意告知。同时，要求研究对象或人群应该是今后的受益者，参与研究的医生有义务申报该试验与他是否存在财务关系或其他潜在的经济利益。新版的《赫尔辛基宣言》还要求新疗法的研究必须应用最好的现代方法，只要存在就必须考虑使用，而不仅仅是使用一种药物，也就是说，以往新药研究常常使用的双盲法，不能再作为适当的研究方法。显然，这种双盲试验法对于那些不知不觉进入对照组的、使用安慰剂的受试者从法律角度看是不公平的。
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我国法律法规对受试者知情同意权的保护
在《赫尔辛基宣言》基本原则的指导下,我国已经把受试者的知情同意权由道德规范上升为法律规范,通过法律手段予以保护，我国《执业医师法》第二十六条、第三十七条，《医疗事故处理条例》第十一条，《医疗机构管理条例》第三十三条等均有相关规定。
2003年9月颁布的《药物临床试验质量管理规范》最重要的内容就是注重对受试者权益的保护，对临床试验前的准备与必要条件，受试者的权益保障，试验方案，研究者、申办者、监督员的职责等方面作了规定。研究者必须与受试者签订知情同意书，受试者在开始试验之前必须对整个试验进行详细的了解，伦理委员会要在确保受试者的安全、健康以及权益维护方面起到关键作用。受试者在参加药物临床试验时，享有充分的知情权。
三、知情同意的构成要素
第一要素是信息的揭示。要求实施试验人向受试者说明研究的性质、时间、目的，进行的方法和手段，可预期的所有不方便和危害，对受试者健康的可能影响。必须做到：说明试验程序，告知该试验的风险，说明该试验的利益，介绍其他可供选择的办法，回答受试者的疑问，允许受试者随时退出，不得使用为实施试验人开脱责任的用语。
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第二要素是信息的理解。将信息揭示给受试者的目的，是让他能够根据所提供的信息，通过双方之间的信息交流，在充分理解的基础上，做出同意或不同意的决定。这个环节会受到诸多因素的影响，如社会历史、时间、地理、文化、社会阶层、性别与年龄等，从而造成理解的误差。这需要研究方按照相关规定将应当表达的意思，详细明确地写成书面材料，由受试者仔细阅读后签字。如果受试者无法签署同意书，只能做出口头同意时，必须有至少一个证人在场并且进行书面记录。当然，在由监护人代表受试者签字时，也应适用这种要求，如有不明白的地方，随时可以咨询试验方，试验方有耐心、全面、真实解释的义务。
第三要素是自愿的意思表示。自愿的意思表示包括同意与不同意两种结果，受试者自愿同意，是指受试者自由意志下的同意，亦即受试者在作出同意的决定时不受其他人不正当的影响或强迫，如何决定是他的自由选择。威胁是指如果他人不同意某件事，他就有可能在身体、精神或经济方面受到危害，例如暗示患者如不参加药物临床试验，就得不到应有的治疗。不正当的影响是指以利诱等方法诱使一个人作出他本来不会作出的决定，例如暗示患者如果参加人体试验就能得到额外的医疗服务或奖金，对于贫困的患者以免除治疗费用为利诱。不正当的影响是一种隐蔽形式的控制，不正当的影响或强迫，与单纯的压力不同，人们常在竞争、需求、家庭利益、道德和法律义务、责任、有说服力的理由等影响和压力下作出决定，但这不是不正当的影响或强迫。
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第四要素是同意的能力。判定一个人是否有同意能力，标准为何？通常认为包括理解信息的能力和对自己行动的后果进行推理的能力，亦即能够处理一定量的信息、能够选定目的和适合目的的手段的能力。在药物临床试验中，同意能力是指能理解试验程序，能权衡它的利弊得失，能对面前的选择作出评价，能理解所采取的行动的后果，能根据这种知识和运用这些能力作出决定。笔者认为，药物临床试验同意能力界定应比普通医疗行为同意能力界定的要求高，无行为能力人或限制行为能力人一般不能充分了解药物临床试验的性质，又因药物临床试验行为常发生不利风险，所以，对于医学试验，首先应该尽量不在无行为能力者身上进行；其次，应该由受试者自己签字，即使在法定代理人代为同意的场合，也应以有利于未成年人的治疗性药物临床试验为限，同时伦理委员会应予以严格的审查、监督。
四、我国药物临床试验中知情同意权在实践中存在的问题
尽管我国在有关法律法规中规定了“保护受试者知情同意权”,但在实践中却存在很多问题。
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第一是认识的误区。一方面，受试者对试验药物不信任，心理上觉得自己是在被做试验，生命健康没有保障，很多受试者把知情页册拿回家后仔细研究半天，最后会选择放弃。另一方面的误区来自于试验方人员,认为“在人体实验中,对受试者透露的危险性信息过多,就会增加征集受试者的困难。在临床医学中,一种药物试用于临床治疗,病人往往因为怀疑其疗效,担心有副作用而拒绝试用,这样就使实验受到影响”，错误地认为,在临床药物试验中遵循知情同意是对试验的一种过度约束。
第二是在履行知情同意的过程中存在很多问题。例如没有受试者签署的知情同意书,或仅为口头知情同意书；未向受试者告知试验内容,或告知的不够充分,甚至有的在未签署知情同意书时就开始试验；有些知情同意书流于形式等。
第三是告知的信息不够全面、真实、详细。例如夸大预期的利益或者轻描淡写可能产生的风险；试验过程不公开；没有补偿机制等,甚至在受试者完全不知情的情况下进行药物试验,尤其是在非“临床药理基地”的医疗机构中,比较普遍地存在着侵犯受试者知情同意权的现象。
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第四是伦理委员会监管问题。伦理委员会设在各大医院或研究机构里，谁来监督管理以保证它的公正性？很多伦理委员会的组成不符合或不甚符合组建的原则与要求，大多数人员是医院中相关学科的专业人员，主任往往是院长或某专业的负责人，常会遇到被审查的项目就是伦理委员会的一些成员领衔或是主要骨干的课题。这种情况下，难以保证伦理委员会独立地、公正地开展工作。少数外聘的独立的伦理委员会成员几乎是个摆设。而且，伦理委员会大多只负责临床试验前的临床前药理、毒理实验、临床试验方案的审查、受试者知情同意书等确定临床试验是否合理及是否符合伦理道德原则，但试验过程中知情同意的保护问题却是个漏洞，如在试验中试验方没有告知受试者的身体指标的异常或其疾病的控制和治愈情况，患者无从准确了解自己的健康状况并以此来客观评定自身是否还要继续参与试验。
五、对受试者知情同意权保护实践中存在问题的原因分析
现行相关法律法规存在不足,可操作性不强,缺乏有效监督措施
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目前我国法律法规中专门针对临床试验中受试者知情同意权保护的,只有《药物临床试验质量管理规范》,其他散见在多个法律法规中，并且仍有很多不足, 如原则性过强因而可操作性不强，这可能导致药品临床试验研究者在设计试验方案时忽略一些保障受试者安全和权益的重要细节。《执业医师法》虽然以法律形式首次规定了相关权利,但是缺乏具体规定,如履行告知义务的方式、程序、时限和方法等，其知情也仅限于“病情”,同意也仅限于“实验性治疗”的同意，而没有专门针对药品临床试验作出规定。同时, 法律规定过于原则和笼统，并没有对侵犯受试者知情同意权应当承担什么法律责任作出明确规定。
部分试验研究人员的法律意识薄弱，道德水准低下
药品临床试验技术人员在试验过程中往往注重试验的技术性问题,而忽视对受试者的法律保护。试验者保护受试者权利的法律意识不强,甚至都不了解相关的法律法规，也无法根据伦理原则要求来进行实验方案设计。再如，有些研究人员为了能尽快完成试验而故意隐瞒一些信息，以达到能在短时间内得到受试者所谓的知情同意的目的。另外，有境外药商为了节约研究成本而在中国进行非法的药品临床试验，在这些所谓对外合作研究项目中，有一些中方研究人员置法律与国家利益于不顾，帮助外方隐瞒有害信息，侵犯受试者的知情同意权。
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科研方法的复杂要求,容易导致对受试者知情同意权的侵犯
传统上为了保证研究结果的客观可靠,临床试验过程中往往使用“安慰剂”，采用“双盲法”,而使用安慰剂进行双盲实验时,研究者为了获得真实的疗效记录,不告诉受试者试验的药物、疗法等具体信息。这从某种程度上容易导致试验者侵犯受试者的知情同意权。
受试者的自我保护法律意识欠缺
在进行试验的时候,受试者往往处于弱势地位,缺乏专业知识,也缺乏法律保护意识，所以即使不是完全明白试验方案重要信息内容, 受试者也不会提问或很少提问，或受试者不仔细阅读有关告知内容就签署知情同意书；也可能因贪图研究者提供的眼前利益而同意试验,还有一些贫穷的病人受试者,往往可能为得到免费的治疗或药物就接受试验，而忽略或干脆放弃自己的知情同意权利。有学者认为,病人知情同意权保护意识的缺乏,医务人员对病人知情权利的漠视,缺乏知情同意实施的社会文化土壤是知情同意难以在我国顺利有效实行的主要阻力。
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法律法规保护措施欠缺
我国法律对临床试验中侵权行为的归责原则多采用过错责任原则，但是，对于药品生产企业或研究者不存在过错，而又发生了受试者人身伤害，该由谁承担责任呢？适用过错责任原则，常因为找不到过错方而使案件陷入僵局。目前国内相关的多数判例，多依据《民法通则》的公平原则，由当事各方均摊责任。但是，此种“和稀泥”的办法往往不能令当事各方满意，特别是患者。
药品临床试验的法律法规中有规定试验方需为受试者提供意外保险，但现实中，目前几乎没有哪家医药公司会这样做。没法履行的原因有两个，一是法律法规并没有强制要求试验方这样做，同时也鲜有明确规定如果违反这项义务所带来的法律后果。二是目前我国保险市场还鲜有这种专门为受试者设立的意外险种。
六、对受试者知情同意权法律保护的建议
完善临床试验方面的立法
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目前我国还没有出台一部系统完备的关于临床试验的管理法律,使得医疗领域的很多临床试验无法可依,远远不能满足保护受试者权益和保证科学研究顺利进行的需要。虽然《药物临床试验质量管理规范》是我国临床试验法制化的重要标志,但鉴于临床试验对医学科学发展和对人体生命健康的重要性,应该不断制定完善临床试验方面的法律法规,使之系统化、完备化。国家有必要制定一部统一的患者权利法,其中包含详细的受试者权益保护条款，或制定统一的受试者权益保护行政法规，或在关于临床试验的法律中明确要求科研单位必须保护受试者的合法权益；强调伦理委员会的独立性；规定从事医学人体实验的单位必须具备的医学科研能力；从事医学人体实验的医学工作者必须具备法定资格；受试者的选择范围和条件；知情同意书的内容及履行方式；违反告知义务侵犯受试者知情同意权需承担的法律责任等。
笔者同时认为，药物临床试验应采用无过错归责原则，即凡是受试者在受试后发生了人身伤害，无论药品生产企业或研究者是否有过错，必须对受试者的损害后果给予赔偿，无过错责任原则的法律适用必须以全国人民代表大会的立法或有全国人民代表大会常务委员会针对《民法通则》第一百二十三条“高度危险作业”做出扩大的立法解释，即将药物临床试验纳入到高度危险作业中。
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我国还应尽早建立完善的社会保障体系，包括设立专项药品临床试验风险补偿基金，风险转移是化解药品临床试验风险的合理方法。
加强对研究人员的法制教育
《赫尔辛基宣言》指出：“关注受试者的利益，必须总是超过科学与社会的利益。”所以应依照有关法律法规的规定向受试者介绍清楚所承担的有关试验内容,征得其自愿同意,并以知情同意书的方式确定下来。而前提就是研究者自己要了解、掌握相关的法律法规,否则尊重和保护受试者的知情同意权就是空谈，因此,有必要加强对试验研究者的法制教育。
另一方面，更要从伦理道德角度教育研究者。我们应该反思为什么有些接受过良好教育的研究者会见利忘义甚至漠视生命权益。在现今的教育体系中，我们应该普遍重视并加强伦理道德教育，通过提高整个社会的道德水平，进一步督促研究者尊重受试者的权益，客观上也会起到社会监督的作用。
加强对侵犯受试者知情同意权的法律监督
要对包括药品临床试验在内的一切人体试验研究中执行知情同意的情况进行监督,包括审查研究方案、知情同意和研究过程等。如目前设置伦理委员会对临床试验项目进行审查以通过审批,可以增加其监督的职能,尤其是在研究方履行知情同意告知义务的过程中,加强对程序合法性的监督。可以考虑设置监督员作为第三方,见证和监督知情同意书的签订,并询问相关的问题,同时在试验过程中随机抽查试验方的试验过程是否有必要履行相关新信息的告知义务，是否已经实际履行了该项义务。同时通过立法或司法解释加强法律法规对违法侵权行为的处罚力度，这将是保护受试者权益不受侵害的必由之路。必要时，甚至可对研究试验中的严重侵权、危害国家和公众利益者，立法予以刑罚。, http://www.100md.com