全面干预 尽早降压
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以高血压为主的代谢综合征的治疗策略
高血压不仅是血流动力学异常疾病,更是代谢紊乱性疾病。高血压很少单独存在,通常并存着一系列代谢功能紊乱、左心室结构和功能异常以及动脉顺应性下降等改变。当合并代谢综合征时,患者的心血管危险增高,同时影响着高血压的发展和变化。如何有效预防此类患者心脑血管事件,是临床医师关注的问题,也是临床研究不断探讨的课题。
病历摘要
病历特点:中年男性肥胖患者,患有高血压(舒张压高)、多代谢异常及睡眠呼吸暂停综合征(SAS)。
病史:男性,53岁,体重97 kg,体质指数(BMI)31.29 kg/m2,腰围106 cm。高血压病史5年,曾服用硝苯地平缓释片、降压0号、美托洛尔等降压药物,血压控制欠佳,平素血压160/116 mmHg,常有头晕、乏力、胸闷,偶有心悸,无胸痛;不喜运动,不吃早饭,喜食甜食,有吸烟及饮酒史,有SAS史。
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门诊检查:血胆固醇(TC)6.31 mmol/L、甘油三酯(TG)4.23 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.72 mmol/L;血尿酸496 mmol/L;空腹血糖6.7 mmol/L、餐后血糖7.7 mmol/L。
临床评估
10年心血管危险
患者腰围、血压、TG、HDL-C及空腹血糖水平均符合我国代谢综合征(MS)诊断标准,具备MS的所有特征。合并MS的高血压患者常并存血管功能紊乱、血流调节异常、促炎症反应、促凝状态及脂代谢异常。这些因素的并存极易导致动脉粥样硬化,进而发生心脑血管事件,故对此类患者进行危险评估极为重要。
2007年欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南强调:即使血压处于正常或正常高值范围,如同时伴有≥3项危险因素、MS、心血管疾病、肾脏疾病或相关靶器官损害,那么患者即为心血管疾病高危或极高危人群。该患者具有多重危险因素,属于高危/极高危患者。根据美国Framingham标准,高危/极高危患者10年心血管危险≥20%~30%,故应立即开始药物治疗及生活方式干预。
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血压及靶器官损害
由于该患者为心血管极高危人群,应对其全天血压负荷情况、血压昼夜节律、血压波动性及晨起峰值情况进行全面评估,以期全天平稳、有效且安全地控制血压。此外,应对靶器官进行评估,包括对早期血管损害(动脉血管弹性功能、颈动脉内膜中层厚度及动脉粥样硬化)、心脏(是否存在左室肥厚和左室舒张功能减退、冠脉供血情况)及肾功能(尿白蛋白与肌酐比值、肌酐清除率或肾小球滤过率等)的评估。
知识点1:“代谢性高血压”
高血压是由多重危险因素所致的临床综合征。多数高血压患者合并不同形式的代谢紊乱,合并MS者往往靶器官损害严重。高血压可先于肥胖和糖脂代谢紊乱而发生,也可继发于代谢紊乱。由于此时的高血压与代谢综合征的各种代谢异常密切相关,有学者提出“代谢性高血压”这一概念。代谢性高血压具有以下特征:患高血压而无高血压家族史;主要以大中血管病变为主;同时伴有肥胖、糖脂代谢异常,且与高血压间存在明显的因果关系;存在多种炎症因子及血管炎症反应和氧化应激现象。在此需排除继发性高血压,干预代谢紊乱的因素可有效控制高血压。
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可能的发病机制及病理生理改变
绝大多数的糖尿病前期患者患有代谢综合征。IRAS研究发现,糖尿病前期患者具有胰岛素抵抗(IR)。IR是一种致炎症反应的状态。当IR存在时,胰岛素的作用受损,从而激活一些致炎症反应的转录因子,并增加受这些因子调节、介导炎症反应的相应基因的表达。
同时,IR还可引起代偿性高胰岛素血症,从而发生如下作用:①刺激交感神经系统,导致血管收缩及心输出量增加,同时增加肾脏对钠的重吸收,刺激血管平滑肌细胞增殖,并促进动脉粥样硬化;②抑制体内前列腺素的合成,增强血管对加压素的反应;③使膜离子转运异常,Ca-Mg-ATP酶活性的降低可导致平滑肌细胞内游离钙增多、血管收缩;④激活内皮细胞中蛋白激酶C,增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质。
有趣的是,肥胖的高血压患者对钠的摄入异常敏感。脂肪细胞还具有完整的肾素血管紧张素系统活性,是血管紧张素Ⅱ的重要外周来源,对肥胖相关高血压的发生发展可能起重要作用。
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知识点2:药物选择
MS治疗的主要目标是预防糖尿病和心血管事件的发生。生活方式干预是最根本的治疗,在此基础上,常需采用多种药物联合治疗。干预MS的理想药物应具备以下特点:①改善内皮功能及动脉顺应性;②改善IR,并且不影响体重;③同时控制心血管危险因素(血脂、血压及肾功能等);④保护靶器官,减轻血管炎症,阻止或逆转血管及心室重构,预防及逆转动脉粥样硬化;⑤副作用小,性价比好,最好是一日一次用药,疗效长效平稳。
ACEI/ARB 在降压治疗中,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)改善IR的作用最为明确。HOPE研究证实,雷米普利可使糖尿病发病危险降低34%。ACEI减少糖尿病发病的可能机制为:①减少钾丢失,从而保护胰岛β细胞功能;②通过扩张血管改善胰腺血液灌注,增强β细胞功能,并促进胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取;③通过增加缓激肽水平,提高一氧化氮(NO)的生成及肌肉对葡萄糖的摄取。
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ARB对糖尿病患者的疗效也在多项大规模随机双盲临床研究中得到证实。在RENNEL研究中,氯沙坦使肌酐倍增和终末期肾病(ESRD)的相对危险分别显著降低了25%和28%。同样,IRMA-Ⅱ和IDNT研究也证实了其他ARB类药物对糖尿病患者具有肾脏保护作用。
CCB 钙通道阻滞剂(CCB)对IR的作用为中性,但其改善血管内皮功能及动脉顺应性的作用获得肯定,与ACEI/ARB联用时可明显降低新发糖尿病的危险。
α/β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可在一定程度上引发IR,并使体重增加。但有证据表明,糖尿病合并冠心病者应用β受体阻滞剂可显著降低心血管死亡危险。α-β受体阻滞剂卡维地洛具有抗氧化特性,可能具有改善IR的作用,或为中性作用。
利尿剂 伴MS的高血压患者常具盐敏感性,应用噻嗪类利尿剂非常有效。在ACEI/ARB疗效不佳时合理联用低剂量噻嗪类利尿剂,可使负性代谢作用(低钾、脂代谢紊乱、IR)降为最低。但目前不提倡噻嗪类利尿剂联用传统β受体阻滞剂作为首选用药。
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治疗及随访
初始治疗方案:生活方式干预治疗——每周5次运动、吃早饭,少吃甜食、戒烟,少饮酒。同时处方他汀及阿司匹林。降压药物选择ACEI+CCB。
两个月后复诊:体重92 kg,腰围102 cm;血压124/80 mmHg;生化:TC 4.62 mmol/L、TG 3.57 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.51 mmol/L、HDL-C 0.87 mmol/L、FBG:5.4 mmol/L。重新评估10年心血管危险:<10%。
■结语
在高血压MS的治疗原则中,首先应全面控制代谢危险因素,改善血管内皮功能,对高血压的控制越早越好。, 百拇医药