纳新进取 对抗恶性肿瘤骨转移——《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》2008版修订研讨会报道
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2008年3月23日,由中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)联合中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主办,北京诺华制药有限公司协办的《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》(下简称《共识》)2008版修订研讨会在美丽的三亚隆重召开。以《共识》发起人孙燕院士为首,于世英、马军、张力、江泽飞、马建辉、牛晓辉等中国肿瘤学界顶尖专家齐聚一堂,围绕恶性肿瘤骨转移的诊断和治疗共识更新内容进行了热烈讨论,本报记者也对各位专家进行了采访,现撷取部分访谈内容刊出。
会议背景
骨转移是恶性肿瘤最常见的并发症之一,乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、肾癌等引起的骨转移最为多见。恶性肿瘤引起的一系列骨相关事件如病理性骨折、脊髓压迫、骨手术、放疗(减轻严重的骨痛)和高钙血症等日益受到医学界的重视。
本《共识》于2006年发布,今年是第3次修订。《共识》推荐采用个体化综合治疗,以缓解症状、改善患者生活质量为目标,以双膦酸盐、止痛药物、放射治疗、骨手术及对症支持治疗为主要手段,推动恶性肿瘤骨转移的临床规范化诊断和治疗。
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《共识》发起人孙燕院士:
这个《共识》以人为本,与时俱进。骨相关事件的定义是高钙血症、严重疼痛需要治疗、压迫脊髓、骨折。双膦酸盐属于一种病理生理治疗,既不是止痛药,也不是抗癌药。骨相关事件如高钙血症或骨折很严重甚至致命。双膦酸盐抑制破骨细胞,对于骨相关事件是非常好的治疗药物。第三代双膦酸盐用量小,注射时间短,应用方便。双膦酸盐的适应证是恶性肿瘤引起的骨转移,或有可见的骨转移但还没有形成明显的骨折,及早应用能够预防推迟这些事件的发生。发生骨相关事件的患者很痛苦也很危险,应采取综合治疗,一旦发生需长期应用双膦酸盐。
世界卫生组织强调癌症预防和治疗的4个重点:①根据病因进行预防;②早期发现、早期诊断、早期治疗;③集中各种优势手段进行治疗;④姑息治疗。骨转移和骨相关事件的处理是继癌症三阶梯止痛原则之后又一项姑息治疗的内容。希望能够把卫生工作的重点往前移,要有预防的概念。希望全民注意医疗保健,养成良好的生活习惯,预防疾病发生。
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《多发性骨髓瘤骨病双膦酸盐治疗专家共识2008版》执笔人马军教授:
此《共识》是在孙燕院士领导下形成专家共识,经3次修订,不断进步,也被越来越多的临床医生所了解。我国每年恶性肿瘤发病280万例左右,50%以上会发生骨转移,骨病的发生严重影响患者的生存和生活质量。例如多发性骨髓瘤患者95%都有骨转移,容易出现截瘫、骨病,制订我国双膦酸盐在骨病或骨相关事件中的应用指导非常有意义,对恶性肿瘤骨转移患者也是一个福音。
双膦酸盐在恶性肿瘤骨转移治疗中非常重要,只要出现骨转移首先要用双膦酸盐治疗、止痛、预防骨转移的复发。从一代到三代疗效越来越强,更注重安全性,第三代比第一代的药物疗效提高100倍到10000倍,而且更加安全。在使用中也要注意肾功能衰竭患者需要根据肌酐清除率进行剂量调整,要注意2年以上用药患者下颌骨坏死的出现,注意口腔卫生,尽量不作牙科处理。
将来会出版细致的骨转移临床诊治手册,另外还会有更易接受、易掌握的版本,对基层医生也能达到临床指导作用。希望通过继续教育以及各种会议宣传双膦酸盐的疗效和安全性。希望肿瘤科、血液科专科医生能够按照《共识》对患者的骨转移、骨病和骨相关事件进行治疗。
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《乳腺癌骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2008版》执笔人江泽飞教授:
乳腺癌的骨转移应该倡导多学科的综合治疗,必要的手术治疗,合理的放射治疗,以及在不同阶段的化学治疗、内分泌治疗以及新一代膦酸盐类药物的合理选用,这是乳腺癌骨转移的最佳治疗模式。
膦酸盐类主要是针对骨转移的一类特殊的药物,其共性是可以延缓和减少骨转移后的骨相关事件的发生。在乳腺癌治疗中已经成为基本药物,美国NCCN 2008年指南中也强调肿瘤骨转移必须应用双膦酸盐。
现在共有三代双膦酸盐,新一代的药物可能更具活性,其使用也更为方便,比如唑来膦酸,输液只需要15分钟,对患者和医护人员都很方便。
对于第一第二代双膦酸盐治疗失败是否可以使用第三代替换的问题,大家都在预测和期望中。有一些国外的临床试验表明,其他双膦酸盐治疗肿瘤骨转移疗效欠佳时,选择新一代药物可以取得更好的疗效。
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今年《共识》修订更侧重于标准化、细化和可操作性,非常受关注,希望通过《共识》营建合理的诊断模式和治疗流程,建立膦酸盐类在肿瘤骨转移中应用的合理理念和观点。未来唑来膦酸(择泰®)在维持骨密度和抗肿瘤效应方面也将会有很好的数据以及临床前研究结果。
《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2008版》执笔人于世英教授:
双膦酸盐是肿瘤骨转移的基础治疗。唑来膦酸的活性很高,越来越多的研究数据证实其在很多肿瘤骨转移中有非常重要的地位。它使用相对方便,尽管需要静脉给药,但3~4周才给药1 次。
双膦酸盐引起的下颌骨坏死是极少出现的,可以通过治疗前仔细评估和采取预防性措施来避免。
《共识》的推广初衷是进行知识普及,希望临床医生对肿瘤骨转移概况有整体认识,另外要加强对双膦酸盐的认识,如其对骨相关事件减少的作用,长期使用对生存质量的影响。《共识》的基本理念是让肿瘤骨转移患者得到规范治疗,使双膦酸盐更合理地应用于患者。
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《肺癌骨转移双膦酸盐治疗专家共识2008版》执笔人张力教授:
肿瘤骨转移治疗包括抗肿瘤治疗、放疗、化疗以及靶向治疗。但肺癌是生存期比较短的疾病,很多患者不能从上述抗肿瘤治疗中获益。所以希望寻求另外一种方法,即针对生活质量改善的治疗,双膦酸盐就是这类药物。
双膦酸盐通过延缓骨破坏,减少或延缓骨相关事件的发生,改善患者生活质量,成为一种重要的支持治疗手段。很多肺癌患者出现骨转移以后生存期比较短,目前在所有双膦酸盐中,只有唑来膦酸有肺癌骨转移的适应证,其他产品没有关于肺癌的适应证,这是第三代双膦酸盐唑来膦酸应用比较广的原因。
骨的生化指标能够帮助判断患者是否会发生骨相关事件。回顾性资料表明,骨代谢物、标志物升高的患者更易出现骨相关事件,更容易在双膦酸盐治疗中获益。我们即将启动两项相关的大型临床研究,计划纳入1200例患者,在治疗前检测患者代谢产物NTX水平,观察唑来膦酸是否能使其下降,获得唑来膦酸在中国患者的证据将会很有意义。
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不同肿瘤患者生存期不同,骨相关事件构成也不同。肺癌患者的骨相关事件主要是由于严重骨痛导致的放疗,而乳腺癌主要是病理性骨折。中国对放疗的指证抓得不太严,因此在肺癌的骨相关事件中,我们更关注骨痛所致放疗的规范问题。
《前列腺癌及肾癌骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2008版》执笔人马建辉教授:
前列腺癌骨转移,也是先激活破骨细胞,再激活成骨细胞,最后导致钙化等,因此双膦酸盐抑制破骨细胞对于前列腺癌也有效。唑来膦酸与其他双膦酸盐一样,有效部位是双膦酸结构,不同侧链的双膦酸盐其药物生物利用度、吸收度不同。由于唑来膦酸是新药,因此有充分的循证医学证据。希望泌尿外科医生尽早认识到双膦酸盐的作用。
此次修订更新的内容主要是提出了激素敏感性患者应用双膦酸盐能够减少骨丢失,继而减少骨丢失引起的骨折、骨痛等相关症状。前列腺癌去势患者无论是手术去势还是药物去势都会增加骨丢失,应用双膦酸盐可以减少患者的骨丢失,并减少骨丢失引起的骨折、骨痛等相关症状,但应用双膦酸盐的时间、剂量和疗程尚有待研究。, 百拇医药