医疗纠纷应诉注意的三点问题
王长智 山东省潍坊市卫生局医政科科长
尽管《医疗事故处理条例》对医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等方面作了新规定，但实施三年来，仍然有些医疗机构及医务工作者在发生医疗纠纷应诉时感到束手无策。本文就医疗纠纷应诉所要注意的问题谈点看法。
一、提高证据意识，注意记录和收集证据
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了及时妥善地处理医疗侵权纠纷，承担起举证责任，医方应当重视记录、保存和收集诊疗过程中的证据。
1、术前告知的证据。尊重患者的自主权是医学道德的重要原则，成为构建现代医患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同意或否决的权利，这就是知情同意权，为此就派生出术前谈话。术前谈话是医师履行告知和说明义务，也是患者对侵袭性医疗行为的危险与痛苦予以承受的意思表示。
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目前，医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语多、告知风险涵盖面过大。只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应包括：①对患者疾病所作的诊断，患者现有病情、症状及原因；②可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；③预定实施手术的内容、时间、医师名单；④手术所伴生的危险；⑤实施预定手术的效果及改善程度；⑥不实施手术将发生何种后果；⑦实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；⑦在发现不确定危险因素时的对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权，由于内容全面，记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为一份有效证据。
同时，医院应当建立相应的手术申请报告制度。根据大小不同的手术、规定不同级别的审批办法。故术前谈话还应一式两份，一份附病例，一份附手术申请报告。可以按不同级别，分别在科室或院部医务科(处)归档。
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根据《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，在紧急状态下实施的医疗行为不作为同意的对象。如患者濒临生命危险，若不实施该项医疗行为患者将丧失生命，此时医疗行为的实施不需患者同意或在患者丧失意识的情形下又无其他可代其作出同意的行为人，同时又需要抢救患者的生命或实施对他有重大利益的医疗行为时，也可不经患者的同意。当然医师应注意记录和收集这方面的证据，包括护送人员的笔录等。
2、患者对诊疗方法自主决定的证据。诊疗行为具有两面性，既有医治患者疾病的积极一面，但也会给患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等负担，因此医师在履行告知的义务的同时还必须尊重患者自己的决定。有些患者有时会要求医师减轻一些负担，拒绝接受通常医师认为是最佳的治疗方案，或者选择自己所能接受的其他诊疗方法，或者对医师推荐的治疗方案做某些变更。也有一些患者当医师为恰当的治疗而催促患者住院时，患者会以费用增大、不便为理由而拒绝。这是患者自己放弃应该有的接受恰当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除或变更。
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对患者要求自主决定或变更诊疗内容，并为医学技术常规所允许的，医师应满足患者的要求。但其前提是医师必须事前将因患者要求选择或所变更的诊疗内容、其疗效的程度和本来应该采取的诊疗进行对比，向患者做充分说明，以得到患者的理解。对这部分内容医师应详细记入病历中，并由患者签字认可。同时，在依据患者要求而选择的诊疗开始后，不可预料的事故发生时，医师必须马上向患者报告，当发生危及到患者生命或加重病情的事故时，必须马上中止治疗，妥善处理。
3、认定患者具有行使知情同意权能力的证据。从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指有关的人能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有诊疗方案作出评价，能够根据自己知识和能力作出决定，能够理解自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由他本人作出方为有效，其亲属不得代为。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落很不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗办法的理解，或在说明可能造成患者不安或给医疗带来恶劣影响时，均可采用授权委托其家属代理的办法来作出选择。在这种情况下，医院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托他的近亲属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属还应向院方提交身份证和证明近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。应当指出，目前不少医院的术前谈话等记录，在没有患者书面授权委托情况下，即由近亲属签字而决定，在法律上是无效的。当患者为限制行为能力人时，未成年人由其法定代理人代为同意；精神病患者处于正常精神状态时，由本人作为同意人；若处于发病状态，首先由配偶作为承诺人；无配偶的，由父母、子女依次作为同意人，再其次由监护人代为同意。
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4、死亡诊断的证据。患者入院后经救治无效而死亡的，医师应当根据其疾病作出科学的死亡诊断，书面告知家属。过去患者的死亡诊断书毋须近亲属签字认可。但实施证据新规则后，应该要求其近亲属签字认可，表示对死因无异议。依照《医疗事故处理条例》规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由于《条例》对尸检的时间有明确的限制，所以医院在对患者死亡原因作出诊断并书面告知其近亲家属时，一定要注意取得家属对患者死亡原因的认可的证据。如近亲属对死因有异议的，医院则可及时要求其近亲属同意尸检，并签字。如死者近亲属签字同意尸检，将使医院取得尸检报告以证明患者的直接死因的证据。如死者近亲属不签字，拒绝尸检，由此影响对死因判定的，将由死者近亲属承担责任。所以为了证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字。如不愿签字，可通过录音、录像等音像资料予以作证，或通过公证机关派员到现场做医院要求患者近亲属同意尸检过程的证据提存公证。这样做可以避免有些患者近亲属在患者死亡时并不表示异议，而当死者火化以后又提出死因异议等，造成院方举证困难的被动局面。
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二、提高举证意识，应对举证责任倒置
1、医疗机构“举证难”。“举证难”是不少法律工作者和医学工作者的看法。难在哪里？难在医学科学的特殊性。由于医学是一门极其复杂的科学，又是一个充满变数和未知数的领域，因此，无因果关系举证、无过错举证在医方看来并不那么简单。
病人陈述不真实，或故意隐瞒重大病情，或不及时提供正确信息，使医院在举证中无法可施。有位9岁的孩子由母亲带着来看病，其母称孩子食物中毒，医生检查完了，开了一些抗生素，结果治好了。一年后，其母状告医院一年前用抗生素致使孩子耳聋。其实这孩子是先天性耳聋，因为就诊时一直是母亲陈述病史，医生从没想到孩子是聋儿。因为孩子看的是急诊，也没有检查听力，因为听力是要经过耳科检查的，不是急诊的检查项目，使医院举证非常困难。
有这样一个案子，一医院发生过一件事，一位新生儿出生时窒息了，医院想尽一切办法，没有抢救成功，当时大家还检查了孕妇产前保健的所有资料，找不出一点漏洞。这时，产妇家属集合了二三十人包围了医院。他们质问医院：为什么孩子会这样?医生也感到很不解，于是征得家属同意，进行尸检。尸检结果是先天性肺发育不良。这病在子宫内查不出来，因为在宫内胎儿不靠自己的肺呼吸，一出生肺膨胀不起来，当然会窒息。如果家属不同意尸检，我们根本没有证据，医院必输无疑。
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2、医方不必过于担心。医学界对于“举证责任倒置”的影响也不必过于悲观。“举证责任倒置”对医疗机构并非都不利。因为在大多数医疗纠纷中，并不都是医生失职或医院有主观过错。医疗机构有一定的技术手段，在医患争议中有着举证的优势，对一些特殊情况，比如因为医学科学的发展而尚未认知的东西，医院和医生有说明这些情况的权威性。
“举证责任倒置”还可避免医患矛盾激化。对患者来说，如果把举证责任加到他们身上，他们常常会无从下手。在医患双方发生纠纷时，患者渴望司法保护和解决，如果因为证据不足不受理，失去了解决问题的正当途径，患者可能会采取极端手段，最终不利于医疗机构。
一般来讲，一个合格的法官在选择、认定证据时，要根据一定的规则。目前法院受理的大多数还是涉嫌医疗事故案。在证据的采信上，现在还是把医疗事故技术鉴定作为前提，如果鉴定结论证明医疗行为与损害后果无关，那么法官一般就推定无过错；如果在双方证据都相等，鉴定结果有几种可能，哪一种都不能排除时，法官就要做选择分配举证责任。有的患者本身就患有很严重的疾病，其死亡分不清是疾病本身还是医院的损害所致，那么医疗机构可能就要举证主观无过错了。没有法官会认为这样的病人也一定要治好，但一般都认为医疗机构在诊疗过程中要遵循规章制度，不然要这些规章制度干什么呢?
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审理所有涉及医疗问题的案件并非都实行举证责任倒置。如对病历真实性有异议的，不实行举证责任倒置。
在一起医疗损害赔偿诉讼中，原告(患者)认为医院提交的病历内容不真实，是事后伪造的。原告以为，现在医疗侵权案件实行举证责任倒置，只要坐等医院举证就行了。孰料，法庭要求原告提交证据证明病历内容的不真实性。因原告方没能拿出证据，法庭认定原告主张不成立。
司法界认为，最高人民法院关于医疗侵权案件举证责任倒置的司法解释，仅规定由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。病历资料是记载医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的书面记录，是证明医疗机构是否存在医疗过错最重要的证据。在医疗侵权诉讼过程中，医疗机构在向法庭提供原始病历资料并就其内容加以合理说明后，即完成了有关病历的举证责任。如果患方对医疗机构提交的病历资料的真实性提出异议，应提供相关的证据加以证明，否则法庭将认定病历资料的真实性。
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需要提醒医务人员，虽然病历资料真实性的举证责任不倒置，医务人员还是应该按病历书写规范的要求书写病历，保证病历内容的客观、真实。
3、医疗机构如何应对举证难。首先要正确识别“倒置”。一般构成侵权行为要有4个要件：行为人的行为有违法性；行为人有主观过错；有损害后果；违法行为与损害结果有因果关系。在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。医疗机构在无过错举证中，要注意目前实行的法人责任和雇员责任应当是替代责任。也就是说，雇员的责任应当由法人承担。过去是雇员发生过错，只要法人证明尽到人员选任和警告责任后，法人可以免除责任。现在则不能。所以医疗机构在抗辩时，不能只说这名医生有执业资格，是合格医生等，这些不能免责。而应当从医学专业，从对疾病的认知，从是否履行了注意义务，是否遵守了“知情同意”原则等方面来证明医生和医院无过错。
对患者的权益要了解。从目前人民法院审理的医疗纠纷案件来看，除了传统的类型外，一些非技术性服务的类型多了起来。比如患者强调自主权、知情权、隐私权、人格权等等，还有对药品和服务价格的监督权等，医疗侵权的纠纷面更广了。医疗机构了解患者的权益，尊重这些权利是个积极的办法。同时医院和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时多从患者是否违反了医院制度，是否侵犯医务人员人格，是否对医疗积极配合，是否同意检查，是否交纳医疗费用等方面考虑举证。
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医患关系不完全等同于民事活动，有它的特殊性。比如在建立这个“合同关系”时不完全自愿，患某些疾病的病人无法选择医院，医院也不能拒绝病人。但不论怎样，医患关系还有民事活动中的基本特点，所以以合同关系来确认医患关系比较有利。比如患者来医院，对医院的条件、服务、费用能不能接受?医院接受患者，将提供什么样的服务等，通过“合约”的形式稳定下来，那么法官在处理纠纷时会更有依据。同时，就侵权举证责任而言，合同关系的举证责任相对轻一些。
三、提高法律意识，依法形成和管理病案
病案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是重要的法律依据。《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对依法治档、规范病案管理工作提供了重要依据。但在实践中，医护人员对病案管理的法律意识仍很淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前出现被动。探讨研究病案管理中的法律问题，是病案法治实践迫切需要解决的新问题。
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病案管理的法律观念是病案法治化的重要精神内核，它既可以对病案法治工作起促进作用，也可以起阻碍作用。病案从记录形成、医护人员之间的传递、医患双方的需求应用，到病案保管及提供利用等是一项系统过程。要使其规范有序运转，要靠完善的法规和主体良好的法治观念来实现。也就是说，保证病案管理客观、真实、完整，一靠法律，二靠自律。一方面需有相应的法律和制度，有法可依。另一方面，强化和提高人们的法治观念，用法律原则规范病案管理，是依法治档的基础。
1、病案管理碰撞法律问题。医护人员病案法律责任意识不强。病案是具有法律效力的文本。以前，病案应用中的法律问题一直没有引起人们的重视。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录，比如“既往史”常常是简单的一个“无”字。一些医生不将客观的指标写进病历，使病历不能成为真正意义上的证据，使医疗纠纷难以得到公正的处理。所以，医务人员对病历的记录及保存的质量方面不了解自己所肩负的法律责任，是病案质量差的根源。病案质量意识淡薄。从目前医护人员的病历行为及记录内容来看，较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度。对病情、手术查房记录不及时，敷衍了事，内容书写不完整。也有一些医务人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料，直接影响着病案质量，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证责任倒置中遭遇举证不利甚至败诉的后果。医护人员病历工作行为与病案的客观性、真实性、完整性存在差距。目前影响病案客观真实性的主要表现有：医护人员因工作繁忙或疏忽大意，记录病历有误而涂改；个别医院为了评估升级，把不符合要求的病案重新修改抄写；少数医务人员为了亲朋好友索赔医疗保险，提供虚假病历；或是为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故，修改炮制虚假病历。
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影响病案完整性最多见的原因是丢失。由于病历有医务工作者、患者、律师、司法检察、公安人员等多个用户，在其流通的各个环节中，经常出现因工作失误保存不当，或个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见病例资料，私自留用科研等现象。此外还有霉变、虫蛀、失火等自然损坏，均严重影响了病案质量，在某种意义上，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。
2、依法治档病案管理的内在要求。依法治档不仅取决于法规的规范性，还要靠人去实施，而医护人员和病案管理人员是实施法规的主体，他们对法规的认知程度、执法观念、病案法律责任意识等，是关系病案法制化的重要前提。所以，医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、传递、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。
目前，面对病历的公开化以及医患纠纷增多的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病历形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样，才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病历的现象。
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既然病案是医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据，那么，医护人员肩负的是双重责任，一是对医院及医护人员的维权责任，二是对患者利益的维护责任。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责，爱岗敬业，视病案等同于生命，视责任重于泰山。
3、不断培育法律观念和行为。教育是培养观念与行为之本，提高医务人员的法律观念和行为，必须加大病案法规的宣传。只有形成浓厚的病案法制氛围，才能激发和促进人们产生强烈的病案法律观念，增强遵纪守法的主观能动性。
要组织医务人员学习《档案法》、《医药卫生档案处理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等法规文件，使病案法制具体化、形象化。
要让医务人员明白疾病治疗的全过程，也是重要法律凭证的形成过程，既要用医学的思维，也要用法律的思维来对待病案工作，按法规要求，客观、真实、准确、及时地记录病历和进行管理。
另外，要建立完善的制度来规范行为。加强病案管理，防范医疗风险是一个系统的管理过程，而完善的制度、明确的职责，可以规范人们的行为，保证病案管理系统正常运转。对此，在病案管理中，依照有关法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样，医务人员才会有法可依、有章可循地逐步规范有关病案的法律行为。, 百拇医药(ahwen7406)
尽管《医疗事故处理条例》对医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等方面作了新规定，但实施三年来，仍然有些医疗机构及医务工作者在发生医疗纠纷应诉时感到束手无策。本文就医疗纠纷应诉所要注意的问题谈点看法。
一、提高证据意识，注意记录和收集证据
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了及时妥善地处理医疗侵权纠纷，承担起举证责任，医方应当重视记录、保存和收集诊疗过程中的证据。
1、术前告知的证据。尊重患者的自主权是医学道德的重要原则，成为构建现代医患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同意或否决的权利，这就是知情同意权，为此就派生出术前谈话。术前谈话是医师履行告知和说明义务，也是患者对侵袭性医疗行为的危险与痛苦予以承受的意思表示。
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目前，医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语多、告知风险涵盖面过大。只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应包括：①对患者疾病所作的诊断，患者现有病情、症状及原因；②可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；③预定实施手术的内容、时间、医师名单；④手术所伴生的危险；⑤实施预定手术的效果及改善程度；⑥不实施手术将发生何种后果；⑦实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；⑦在发现不确定危险因素时的对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权，由于内容全面，记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为一份有效证据。
同时，医院应当建立相应的手术申请报告制度。根据大小不同的手术、规定不同级别的审批办法。故术前谈话还应一式两份，一份附病例，一份附手术申请报告。可以按不同级别，分别在科室或院部医务科(处)归档。
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根据《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，在紧急状态下实施的医疗行为不作为同意的对象。如患者濒临生命危险，若不实施该项医疗行为患者将丧失生命，此时医疗行为的实施不需患者同意或在患者丧失意识的情形下又无其他可代其作出同意的行为人，同时又需要抢救患者的生命或实施对他有重大利益的医疗行为时，也可不经患者的同意。当然医师应注意记录和收集这方面的证据，包括护送人员的笔录等。
2、患者对诊疗方法自主决定的证据。诊疗行为具有两面性，既有医治患者疾病的积极一面，但也会给患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等负担，因此医师在履行告知的义务的同时还必须尊重患者自己的决定。有些患者有时会要求医师减轻一些负担，拒绝接受通常医师认为是最佳的治疗方案，或者选择自己所能接受的其他诊疗方法，或者对医师推荐的治疗方案做某些变更。也有一些患者当医师为恰当的治疗而催促患者住院时，患者会以费用增大、不便为理由而拒绝。这是患者自己放弃应该有的接受恰当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除或变更。
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对患者要求自主决定或变更诊疗内容，并为医学技术常规所允许的，医师应满足患者的要求。但其前提是医师必须事前将因患者要求选择或所变更的诊疗内容、其疗效的程度和本来应该采取的诊疗进行对比，向患者做充分说明，以得到患者的理解。对这部分内容医师应详细记入病历中，并由患者签字认可。同时，在依据患者要求而选择的诊疗开始后，不可预料的事故发生时，医师必须马上向患者报告，当发生危及到患者生命或加重病情的事故时，必须马上中止治疗，妥善处理。
3、认定患者具有行使知情同意权能力的证据。从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指有关的人能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有诊疗方案作出评价，能够根据自己知识和能力作出决定，能够理解自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由他本人作出方为有效，其亲属不得代为。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落很不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗办法的理解，或在说明可能造成患者不安或给医疗带来恶劣影响时，均可采用授权委托其家属代理的办法来作出选择。在这种情况下，医院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托他的近亲属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属还应向院方提交身份证和证明近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。应当指出，目前不少医院的术前谈话等记录，在没有患者书面授权委托情况下，即由近亲属签字而决定，在法律上是无效的。当患者为限制行为能力人时，未成年人由其法定代理人代为同意；精神病患者处于正常精神状态时，由本人作为同意人；若处于发病状态，首先由配偶作为承诺人；无配偶的，由父母、子女依次作为同意人，再其次由监护人代为同意。
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4、死亡诊断的证据。患者入院后经救治无效而死亡的，医师应当根据其疾病作出科学的死亡诊断，书面告知家属。过去患者的死亡诊断书毋须近亲属签字认可。但实施证据新规则后，应该要求其近亲属签字认可，表示对死因无异议。依照《医疗事故处理条例》规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由于《条例》对尸检的时间有明确的限制，所以医院在对患者死亡原因作出诊断并书面告知其近亲家属时，一定要注意取得家属对患者死亡原因的认可的证据。如近亲属对死因有异议的，医院则可及时要求其近亲属同意尸检，并签字。如死者近亲属签字同意尸检，将使医院取得尸检报告以证明患者的直接死因的证据。如死者近亲属不签字，拒绝尸检，由此影响对死因判定的，将由死者近亲属承担责任。所以为了证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字。如不愿签字，可通过录音、录像等音像资料予以作证，或通过公证机关派员到现场做医院要求患者近亲属同意尸检过程的证据提存公证。这样做可以避免有些患者近亲属在患者死亡时并不表示异议，而当死者火化以后又提出死因异议等，造成院方举证困难的被动局面。
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二、提高举证意识，应对举证责任倒置
1、医疗机构“举证难”。“举证难”是不少法律工作者和医学工作者的看法。难在哪里？难在医学科学的特殊性。由于医学是一门极其复杂的科学，又是一个充满变数和未知数的领域，因此，无因果关系举证、无过错举证在医方看来并不那么简单。
病人陈述不真实，或故意隐瞒重大病情，或不及时提供正确信息，使医院在举证中无法可施。有位9岁的孩子由母亲带着来看病，其母称孩子食物中毒，医生检查完了，开了一些抗生素，结果治好了。一年后，其母状告医院一年前用抗生素致使孩子耳聋。其实这孩子是先天性耳聋，因为就诊时一直是母亲陈述病史，医生从没想到孩子是聋儿。因为孩子看的是急诊，也没有检查听力，因为听力是要经过耳科检查的，不是急诊的检查项目，使医院举证非常困难。
有这样一个案子，一医院发生过一件事，一位新生儿出生时窒息了，医院想尽一切办法，没有抢救成功，当时大家还检查了孕妇产前保健的所有资料，找不出一点漏洞。这时，产妇家属集合了二三十人包围了医院。他们质问医院：为什么孩子会这样?医生也感到很不解，于是征得家属同意，进行尸检。尸检结果是先天性肺发育不良。这病在子宫内查不出来，因为在宫内胎儿不靠自己的肺呼吸，一出生肺膨胀不起来，当然会窒息。如果家属不同意尸检，我们根本没有证据，医院必输无疑。
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2、医方不必过于担心。医学界对于“举证责任倒置”的影响也不必过于悲观。“举证责任倒置”对医疗机构并非都不利。因为在大多数医疗纠纷中，并不都是医生失职或医院有主观过错。医疗机构有一定的技术手段，在医患争议中有着举证的优势，对一些特殊情况，比如因为医学科学的发展而尚未认知的东西，医院和医生有说明这些情况的权威性。
“举证责任倒置”还可避免医患矛盾激化。对患者来说，如果把举证责任加到他们身上，他们常常会无从下手。在医患双方发生纠纷时，患者渴望司法保护和解决，如果因为证据不足不受理，失去了解决问题的正当途径，患者可能会采取极端手段，最终不利于医疗机构。
一般来讲，一个合格的法官在选择、认定证据时，要根据一定的规则。目前法院受理的大多数还是涉嫌医疗事故案。在证据的采信上，现在还是把医疗事故技术鉴定作为前提，如果鉴定结论证明医疗行为与损害后果无关，那么法官一般就推定无过错；如果在双方证据都相等，鉴定结果有几种可能，哪一种都不能排除时，法官就要做选择分配举证责任。有的患者本身就患有很严重的疾病，其死亡分不清是疾病本身还是医院的损害所致，那么医疗机构可能就要举证主观无过错了。没有法官会认为这样的病人也一定要治好，但一般都认为医疗机构在诊疗过程中要遵循规章制度，不然要这些规章制度干什么呢?
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审理所有涉及医疗问题的案件并非都实行举证责任倒置。如对病历真实性有异议的，不实行举证责任倒置。
在一起医疗损害赔偿诉讼中，原告(患者)认为医院提交的病历内容不真实，是事后伪造的。原告以为，现在医疗侵权案件实行举证责任倒置，只要坐等医院举证就行了。孰料，法庭要求原告提交证据证明病历内容的不真实性。因原告方没能拿出证据，法庭认定原告主张不成立。
司法界认为，最高人民法院关于医疗侵权案件举证责任倒置的司法解释，仅规定由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。病历资料是记载医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的书面记录，是证明医疗机构是否存在医疗过错最重要的证据。在医疗侵权诉讼过程中，医疗机构在向法庭提供原始病历资料并就其内容加以合理说明后，即完成了有关病历的举证责任。如果患方对医疗机构提交的病历资料的真实性提出异议，应提供相关的证据加以证明，否则法庭将认定病历资料的真实性。
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需要提醒医务人员，虽然病历资料真实性的举证责任不倒置，医务人员还是应该按病历书写规范的要求书写病历，保证病历内容的客观、真实。
3、医疗机构如何应对举证难。首先要正确识别“倒置”。一般构成侵权行为要有4个要件：行为人的行为有违法性；行为人有主观过错；有损害后果；违法行为与损害结果有因果关系。在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。医疗机构在无过错举证中，要注意目前实行的法人责任和雇员责任应当是替代责任。也就是说，雇员的责任应当由法人承担。过去是雇员发生过错，只要法人证明尽到人员选任和警告责任后，法人可以免除责任。现在则不能。所以医疗机构在抗辩时，不能只说这名医生有执业资格，是合格医生等，这些不能免责。而应当从医学专业，从对疾病的认知，从是否履行了注意义务，是否遵守了“知情同意”原则等方面来证明医生和医院无过错。
对患者的权益要了解。从目前人民法院审理的医疗纠纷案件来看，除了传统的类型外，一些非技术性服务的类型多了起来。比如患者强调自主权、知情权、隐私权、人格权等等，还有对药品和服务价格的监督权等，医疗侵权的纠纷面更广了。医疗机构了解患者的权益，尊重这些权利是个积极的办法。同时医院和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时多从患者是否违反了医院制度，是否侵犯医务人员人格，是否对医疗积极配合，是否同意检查，是否交纳医疗费用等方面考虑举证。
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医患关系不完全等同于民事活动，有它的特殊性。比如在建立这个“合同关系”时不完全自愿，患某些疾病的病人无法选择医院，医院也不能拒绝病人。但不论怎样，医患关系还有民事活动中的基本特点，所以以合同关系来确认医患关系比较有利。比如患者来医院，对医院的条件、服务、费用能不能接受?医院接受患者，将提供什么样的服务等，通过“合约”的形式稳定下来，那么法官在处理纠纷时会更有依据。同时，就侵权举证责任而言，合同关系的举证责任相对轻一些。
三、提高法律意识，依法形成和管理病案
病案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是重要的法律依据。《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对依法治档、规范病案管理工作提供了重要依据。但在实践中，医护人员对病案管理的法律意识仍很淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前出现被动。探讨研究病案管理中的法律问题，是病案法治实践迫切需要解决的新问题。
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病案管理的法律观念是病案法治化的重要精神内核，它既可以对病案法治工作起促进作用，也可以起阻碍作用。病案从记录形成、医护人员之间的传递、医患双方的需求应用，到病案保管及提供利用等是一项系统过程。要使其规范有序运转，要靠完善的法规和主体良好的法治观念来实现。也就是说，保证病案管理客观、真实、完整，一靠法律，二靠自律。一方面需有相应的法律和制度，有法可依。另一方面，强化和提高人们的法治观念，用法律原则规范病案管理，是依法治档的基础。
1、病案管理碰撞法律问题。医护人员病案法律责任意识不强。病案是具有法律效力的文本。以前，病案应用中的法律问题一直没有引起人们的重视。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录，比如“既往史”常常是简单的一个“无”字。一些医生不将客观的指标写进病历，使病历不能成为真正意义上的证据，使医疗纠纷难以得到公正的处理。所以，医务人员对病历的记录及保存的质量方面不了解自己所肩负的法律责任，是病案质量差的根源。病案质量意识淡薄。从目前医护人员的病历行为及记录内容来看，较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度。对病情、手术查房记录不及时，敷衍了事，内容书写不完整。也有一些医务人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料，直接影响着病案质量，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证责任倒置中遭遇举证不利甚至败诉的后果。医护人员病历工作行为与病案的客观性、真实性、完整性存在差距。目前影响病案客观真实性的主要表现有：医护人员因工作繁忙或疏忽大意，记录病历有误而涂改；个别医院为了评估升级，把不符合要求的病案重新修改抄写；少数医务人员为了亲朋好友索赔医疗保险，提供虚假病历；或是为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故，修改炮制虚假病历。
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影响病案完整性最多见的原因是丢失。由于病历有医务工作者、患者、律师、司法检察、公安人员等多个用户，在其流通的各个环节中，经常出现因工作失误保存不当，或个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见病例资料，私自留用科研等现象。此外还有霉变、虫蛀、失火等自然损坏，均严重影响了病案质量，在某种意义上，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。
2、依法治档病案管理的内在要求。依法治档不仅取决于法规的规范性，还要靠人去实施，而医护人员和病案管理人员是实施法规的主体，他们对法规的认知程度、执法观念、病案法律责任意识等，是关系病案法制化的重要前提。所以，医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、传递、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。
目前，面对病历的公开化以及医患纠纷增多的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病历形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样，才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病历的现象。
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既然病案是医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据，那么，医护人员肩负的是双重责任，一是对医院及医护人员的维权责任，二是对患者利益的维护责任。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责，爱岗敬业，视病案等同于生命，视责任重于泰山。
3、不断培育法律观念和行为。教育是培养观念与行为之本，提高医务人员的法律观念和行为，必须加大病案法规的宣传。只有形成浓厚的病案法制氛围，才能激发和促进人们产生强烈的病案法律观念，增强遵纪守法的主观能动性。
要组织医务人员学习《档案法》、《医药卫生档案处理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等法规文件，使病案法制具体化、形象化。
要让医务人员明白疾病治疗的全过程，也是重要法律凭证的形成过程，既要用医学的思维，也要用法律的思维来对待病案工作，按法规要求，客观、真实、准确、及时地记录病历和进行管理。
另外，要建立完善的制度来规范行为。加强病案管理，防范医疗风险是一个系统的管理过程，而完善的制度、明确的职责，可以规范人们的行为，保证病案管理系统正常运转。对此，在病案管理中，依照有关法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样，医务人员才会有法可依、有章可循地逐步规范有关病案的法律行为。, 百拇医药(ahwen7406)