莫让心梗逼近年轻人
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★ 急性心肌梗死发病呈“年轻化”趋势
★ 青年人心梗占全部心肌梗死的4%
★ 预防青年人心肌梗死重在改变生活方式、
控制冠心病易患因素
病历摘要
男性,24岁,主因“突发胸痛1小时”入院。
1小时前,患者剧烈运动后出现胸骨后压榨感,伴气紧、大汗、乏力、憋闷、恶心不适,与体位变化和呼吸无关,休息后症状持续无明显缓解。
既往体健,无高血压、糖尿病、高脂血症病史,无手术及外伤史。吸烟5年,20支/日,不嗜酒。无类似家族病史及遗传病史。
检查
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查体:心律 69次/分,血压120/78 mmHg,双下肺可闻及少许湿鸣音。心界不大,心律齐,S1稍低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。双侧肢体血压差正常,脉搏强弱程度一致。
急诊胸片:肺血增多表现,双下肺感染可能。
实验室检查:白细胞计数15.3×109/L,中性粒细胞82.6%,胸痛10小时后心肌酶达峰值:天冬氨酸氨基转移酶 127 U/L,乳酸脱氢酶 277 U/L,肌酸激酶 1364 U/L,肌酸激酶同工酶 147.1 U/L,α-羟丁酸脱氢酶 272 U/L,肌钙蛋白T 0.47 ng/ml,D-二聚体、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)、抗心磷脂抗体、柯萨奇病毒IgM抗体阴性,超敏C反应蛋白105 mg/ml,类风湿因子9.81 IU/ml,抗链球菌溶血素O 474 IU/ml,血沉29 mm/1小时。
心电图:V1~V5导联ST-T动态改变(图1、2)。
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心脏彩超:左房略大,室间隔中段、心尖前壁节段性运动异常,血管彩超胸、腹主动脉未见明显异常。
ECT:核素心肌灌注扫描(ECT)结果如图3所示。
冠脉造影:入院后冠脉造影结果如图4。
诊治情况
该患者诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死(累及左前降支)”。给予其药物及冠脉支架置入术治疗。
知识点——常见胸痛原因
胸壁疾病
1. 肌肉骨骼性胸痛:多有外伤史,疼痛为锐痛,可精确定位,局部有触压痛,可伴有心肌酶升高,但无心电图改变;
, 百拇医药 2. 蒂策综合征(Tietze,s syndrome)又称肋软骨炎:胸痛常固定在病变部位,局部有压痛;
3. 肋间神经炎:成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛。
心血管系统疾病
1. 病毒性心肌炎:大多在病毒感染1~3周后出现胸闷、胸痛、心悸及心功能不全等临床症状。心电图改变以心律失常,尤其是期前收缩最常见,约三分之一患者表现为ST-T改变。急性期同时伴有心肌酶水平改变,病毒抗体阳性或分离出病毒,ECT结果提示花斑样、弥漫性、放射性稀疏或缺损改变;
2. 急性冠脉综合征:50%~70%患者疼痛部位位于胸骨后;
3. 主动脉夹层动脉瘤:常有高血压及潜在结缔组织疾病史。发病急骤,运动后突然出现心前区,或胸骨后剧烈撕裂样痛或搏动样痛,剧烈疼痛时血压较高。如主动脉夹层累及冠状动脉时,可引起急性心肌缺血,甚至心肌梗死,可有心电图及心肌酶水平改变;
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4. 急性心包炎:多见于青壮年,多有近期上呼吸道感染症状。胸痛为锐痛,在深呼吸或咳嗽时加重,前倾位可减轻,起病时可出现心包摩擦音,伴发热,白细胞增多,急性期心电图示大多数导联ST段抬高,aVR导联ST段下降;
5. 冠状动脉畸形:可出现劳力后心绞痛、心律失常、甚至心肌梗死或猝死。
呼吸系统疾病
1. 自发性气胸:部分患者仅有轻微胸痛;
2. 肺栓塞与肺梗塞:可有胸骨后疼痛症状。典型X线胸片征象为梗死部位楔形致密影,心电图典型表现为右心室劳损、顺钟向转位及SⅠQⅢTⅢ改变。
消化系统疾病
1. 食道黏膜撕裂症:表现为急性发作性胸骨后剧烈疼痛;
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2. 急性胃穿孔:既往常有胃溃疡病史,发病急,可表现为胸痛,但腹部体征明显;
3. 急性胰腺炎:少数患者可出现左侧胸痛,剑突下压痛明显。
结缔组织疾病
常为慢性起病,青年人好发,表现多样,相关并发症可急性发作,如血栓形成及出血等。
1. 抗磷脂综合征:最突出表现为血栓形成,抗磷脂抗体阳性者易发生冠状动脉血栓并引起心肌梗死;
2. 结节性多动脉炎:发病高峰为50岁左右,男性略多见。累及冠状动脉者约占55%,可有心绞痛表现,临床表现不典型,c-ANCA对诊断该病有辅助意义,需行血管活检才能明确;
3. 大动脉炎:以青年发病为主,女性多见。可累及冠状动脉出现心绞痛或心肌梗死表现。
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点评
四川省人民医院心内科刘明江:传统观念认为,青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病或风湿性心瓣膜病等,40岁以上胸痛者则考虑心绞痛、心肌梗死或支气管肺癌等。
但近年来急性心肌梗死发病呈“年轻化”趋势。据统计,青年人心梗占全部心肌梗死的4%,90%患者在31~40岁首次发病。
青年人急性心肌梗死与中老年人有所不同,表现为:① 心肌梗死前有明显诱因,如短时间内大量吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、精神紧张、情绪激动等,服用兴奋剂亦是青年人心肌梗死诱因之一。烟草中的有害物质会影响血流动力学与凝血机制,致使心肌缺氧诱发冠状动脉痉挛,加速冠状动脉硬化形成;② 男性多见,前兆症状少且轻,多自行缓解,但起病急,往往有剧烈心前区或者胸骨后疼痛,多无侧支循环形成,故缺血性胸痛症状较重;③ 植物神经功能紊乱表现明显,易出现面色苍白、出汗、恶心呕吐等症状;④ 冠脉造影特点为冠脉正常或轻度病变,87.9%为单支血管病变;⑤ 并发症少,死亡率较低,预后较好。
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预防青年人心肌梗死重在改变生活方式,尤其是戒烟,以及控制冠心病易患因素。
图1 入院时心电图
图2 两天后心电图
图3 ECT结果显示,静息状态时左室心尖、前壁及间隔段近似缺损,下壁偏间隔段明显稀疏或缺损。
图4 冠状动脉造影结果
冠状动脉呈右优势型。左主干、回旋支及右冠脉未见明显异常,左前降支近端90%狭窄。经动脉注射硝酸甘油200 μg后再次造影,狭窄无扩张,排除动脉痉挛。, http://www.100md.com