积极调脂 谨慎用药 ——对《中国成人血脂异常防治指南》的理解
——对《中国成人血脂异常防治指南》的理解
□李勇
编者按：
《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称“指南”)于2007年5月由卫生部心血管病防治中心正式公布。该指南的出台对规范血脂异常的诊断、治疗和预防,指导我国心脑血管疾病防治工作都具有重要意义,为广大临床医师提供了一个可执行的诊疗策略。如今，“指南”出台已经一年了，然而，很多临床医生对血脂异常防治还缺乏足够认识，在调脂达标和他汀类药物使用方面仍有很多误区。为此，本版刊登此稿，通过专家解读指南，希望能给临床治疗血脂异常提供有益参考。
这部指南贯穿着积极、谨慎的指导思想，让更多有危险因素或有相关疾病的患者尽快、尽早地进行调脂治疗，同时也应重视调脂用药的安全性，采用个体化治疗谨慎用药。
更广泛地进行早期调脂干预
, 百拇医药
危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，“指南”称之为多重危险因素的综合危险。全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。“指南”将危险等级分为低危、中危、高危、极高危。指南提出的积极调脂不仅是对高危和极高危患者的重视，也表明应对中、低危人群进行更广泛的早期干预，同时提高患者的健康意识，这样才能真正延缓动脉粥样硬化的进展，减少心脑血管疾病的发生。
东、西方人群间在血脂异常方面存在一定的差异，我国患者大多是轻、中度血脂异常的中、低危人群。20世纪80年代初的流行病学研究已证实，我国人群血清胆固醇水平明显低于西方人群。流行病学资料表明，相对于欧美国家，我国冠心病(CHD)发病及死亡率较低，这与我国多以轻、中度血脂异常为主且出现时间较短有关。但如果不做好一级预防工作，众多的中、低危人群仍会随着病情的发展而转为高危人群。目前我们更关注高危和极高危人群，但却容易忽视中、低危人群的早期干预。因此，只有良好控制中、低危人群的血脂异常以及高血压等危险因素，才能达到防治心脑血管疾病的根本目标。
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个体化治疗、分层达标
目前，我国医务工作者面临的首要任务是对危险人群进行尽早、广泛的调脂治疗，并在此基础上强调个体化治疗原则。我国人群血脂异常多为轻、中度，采用常规剂量温和调脂即可使大部分患者达标，仅少数极高危患者需加量或使用强效他汀类药物治疗。因此，不提倡在所有人群中进行强化他汀治疗，应根据指南精神，按照危险分层进行积极、个体化调脂治疗。
在决定药物治疗时需全面了解患者的伴随危险因素。不同的危险人群，开始治疗时的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与需达到的LDL-C目标值有很大差异。对于多数中、低危血脂异常者，可从较小剂量开始治疗，必要时适当加量。少数极高危患者可从较大剂量开始，以后再根据情况进行调整，但仍应首先考虑安全性。
目前强调达标是将其作为工作中的重要参考，而非一味地追求达标。如果患者的LDL-C已接近达标，不能因为追求达标而盲目加大剂量，应考虑患者的实际情况，实施个体化治疗。在冠心病的防治工作中，我们应该明确调脂治疗是一种手段，而减少临床终点才是最终目标。对冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，按照个体化治疗原则决定治疗措施。
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关注药物安全性
2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国血脂异常患者中高胆固醇血症占2.9%，血胆固醇边缘升高占3.9%、高甘油三酯(TG)血症为11.9 %、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症为7.4%，且以混合性高脂血症为主。我们不能完全照搬西方人群的用药经验，对于如何有效地与我国的临床经验相结合，制定出更符合中国人群特点的调脂方案，确定东方人群调脂用药的安全性及疗效，还需进一步探索。
“指南”指出：他汀类药物在减少高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术和降低卒中发生率方面的作用十分肯定。他汀类药物随剂量增大降脂作用增加，但不良反应也会增多，因此不宜为片面追求提高疗效而过度加大剂量。国外的统计数据和大型研究也提示，常规剂量他汀也有横纹肌溶解的病例报道。我国患者往往为混合性血脂异常，单纯加大他汀用量或与贝特类联用，将进一步增加不良反应的发生风险。因此在积极推广应用他汀类药物的同时，要严格监测，安全使用。
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老年患者使用他汀类药物大剂量强化降脂“风险与利益并存”，尤其应将 “安全”放在首位，过低的胆固醇水平可能增加死亡率，应慎用。
重视东方人群的循证医学证据
在调脂治疗与CHD一级预防试验中，日本成人高胆固醇血症处理一级预防研究(MEGA)提供了在东方人群中应用他汀类药物的证据。该研究结果显示，他汀组总TC水平降低11.5%，LDL-C降低18%，TG降低8.1%， HDL-C升高5.8%。他汀组与对照组比较，冠心病事件和总心血管事件分别减少了33%、26%，两组不良反应相似。据此可以看出，轻、中度胆固醇增高患者用小剂量普伐他汀即可安全、有效降低冠心病危险。
调脂治疗是综合防治心脑血管疾病最重要的措施之一。“指南”按照积极、谨慎的原则，在注重东方人群循证医学证据的基础上强调，对于中、低危患者及多数基线血脂水平不高的高危患者，应兼顾效益与风险，分层达标，做到合理、安全、个体化用药，综合调整多项动脉粥样硬化危险因素，不仅关注高危人群，也应重视中、低危人群，最终达到减少事件、延长生命的目标。, 百拇医药
□李勇
编者按：
《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称“指南”)于2007年5月由卫生部心血管病防治中心正式公布。该指南的出台对规范血脂异常的诊断、治疗和预防,指导我国心脑血管疾病防治工作都具有重要意义,为广大临床医师提供了一个可执行的诊疗策略。如今，“指南”出台已经一年了，然而，很多临床医生对血脂异常防治还缺乏足够认识，在调脂达标和他汀类药物使用方面仍有很多误区。为此，本版刊登此稿，通过专家解读指南，希望能给临床治疗血脂异常提供有益参考。
这部指南贯穿着积极、谨慎的指导思想，让更多有危险因素或有相关疾病的患者尽快、尽早地进行调脂治疗，同时也应重视调脂用药的安全性，采用个体化治疗谨慎用药。
更广泛地进行早期调脂干预
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危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，“指南”称之为多重危险因素的综合危险。全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。“指南”将危险等级分为低危、中危、高危、极高危。指南提出的积极调脂不仅是对高危和极高危患者的重视，也表明应对中、低危人群进行更广泛的早期干预，同时提高患者的健康意识，这样才能真正延缓动脉粥样硬化的进展，减少心脑血管疾病的发生。
东、西方人群间在血脂异常方面存在一定的差异，我国患者大多是轻、中度血脂异常的中、低危人群。20世纪80年代初的流行病学研究已证实，我国人群血清胆固醇水平明显低于西方人群。流行病学资料表明，相对于欧美国家，我国冠心病(CHD)发病及死亡率较低，这与我国多以轻、中度血脂异常为主且出现时间较短有关。但如果不做好一级预防工作，众多的中、低危人群仍会随着病情的发展而转为高危人群。目前我们更关注高危和极高危人群，但却容易忽视中、低危人群的早期干预。因此，只有良好控制中、低危人群的血脂异常以及高血压等危险因素，才能达到防治心脑血管疾病的根本目标。
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个体化治疗、分层达标
目前，我国医务工作者面临的首要任务是对危险人群进行尽早、广泛的调脂治疗，并在此基础上强调个体化治疗原则。我国人群血脂异常多为轻、中度，采用常规剂量温和调脂即可使大部分患者达标，仅少数极高危患者需加量或使用强效他汀类药物治疗。因此，不提倡在所有人群中进行强化他汀治疗，应根据指南精神，按照危险分层进行积极、个体化调脂治疗。
在决定药物治疗时需全面了解患者的伴随危险因素。不同的危险人群，开始治疗时的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与需达到的LDL-C目标值有很大差异。对于多数中、低危血脂异常者，可从较小剂量开始治疗，必要时适当加量。少数极高危患者可从较大剂量开始，以后再根据情况进行调整，但仍应首先考虑安全性。
目前强调达标是将其作为工作中的重要参考，而非一味地追求达标。如果患者的LDL-C已接近达标，不能因为追求达标而盲目加大剂量，应考虑患者的实际情况，实施个体化治疗。在冠心病的防治工作中，我们应该明确调脂治疗是一种手段，而减少临床终点才是最终目标。对冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，按照个体化治疗原则决定治疗措施。
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关注药物安全性
2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国血脂异常患者中高胆固醇血症占2.9%，血胆固醇边缘升高占3.9%、高甘油三酯(TG)血症为11.9 %、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症为7.4%，且以混合性高脂血症为主。我们不能完全照搬西方人群的用药经验，对于如何有效地与我国的临床经验相结合，制定出更符合中国人群特点的调脂方案，确定东方人群调脂用药的安全性及疗效，还需进一步探索。
“指南”指出：他汀类药物在减少高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术和降低卒中发生率方面的作用十分肯定。他汀类药物随剂量增大降脂作用增加，但不良反应也会增多，因此不宜为片面追求提高疗效而过度加大剂量。国外的统计数据和大型研究也提示，常规剂量他汀也有横纹肌溶解的病例报道。我国患者往往为混合性血脂异常，单纯加大他汀用量或与贝特类联用，将进一步增加不良反应的发生风险。因此在积极推广应用他汀类药物的同时，要严格监测，安全使用。
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老年患者使用他汀类药物大剂量强化降脂“风险与利益并存”，尤其应将 “安全”放在首位，过低的胆固醇水平可能增加死亡率，应慎用。
重视东方人群的循证医学证据
在调脂治疗与CHD一级预防试验中，日本成人高胆固醇血症处理一级预防研究(MEGA)提供了在东方人群中应用他汀类药物的证据。该研究结果显示，他汀组总TC水平降低11.5%，LDL-C降低18%，TG降低8.1%， HDL-C升高5.8%。他汀组与对照组比较，冠心病事件和总心血管事件分别减少了33%、26%，两组不良反应相似。据此可以看出，轻、中度胆固醇增高患者用小剂量普伐他汀即可安全、有效降低冠心病危险。
调脂治疗是综合防治心脑血管疾病最重要的措施之一。“指南”按照积极、谨慎的原则，在注重东方人群循证医学证据的基础上强调，对于中、低危患者及多数基线血脂水平不高的高危患者，应兼顾效益与风险，分层达标，做到合理、安全、个体化用药，综合调整多项动脉粥样硬化危险因素，不仅关注高危人群，也应重视中、低危人群，最终达到减少事件、延长生命的目标。, 百拇医药