熟读经典勤临证发皇古义创新说 ——王永炎谈治学(9)

http://www.100md.com 2008年5月9日 《中国中医药报》 第2923期

     脉诊是中医学独特诊疗的技术之一，毫无疑问，每一位中医都应该认真学习，反复实践，用心体会中医脉学的精妙之处。

    目前临床医生对脉诊有两种截然不同观点：一种把脉诊说得神乎其神，玄之又玄，对“隔帘诊脉”甚至“悬丝诊脉”津津乐道；另一种则不屑于诊脉，认为扁鹊能“视见垣一方人”而“徒以诊脉为名”，于是用现代理化检查手段代替脉诊，甚至代替中医四诊。王永炎教授指出，这两种观点都有失偏颇。

    据脉定证是欺人

    许多人在看中医时，喜欢先让医生诊脉，所谓“病家不用开口，医生诊脉便知”。对这种现象，古人早有明见。清·陈修园在《医医偶录》中明确指出：“据脉定症，是欺人之说”。清·王燕昌在《王氏医存》中也强调：“不须望、闻、问，但一诊脉，即能悉其病者，欺人语尔。”古代名医，鲜有仅凭脉诊而处方者。《友渔斋医话》：“孙思邈，唐季之真人，其治人疾病，必详问至数十语，必得其情而后已。何后人反智，以三部难形之脉，决人无穷之病，若非浅学无知，必遵古贤之训。”

    患者不了解中医学的精妙，出现这种想法、做法尚可理解。如果医生为了提高自己的知名度，取信于患者三缄其口，单凭诊脉就处方用药，则不应该。

    四诊合参乃正论

    中医看病讲究“四诊合参”，主张“能合脉色，可以万全”。《脉诀汇辨》谓：“望闻问切，犹人有四肢也。一肢废不成其为人，一诊缺不成其为医。然必先望、次闻、次问而后切者，所重有甚于切也。”可见，古人诊病更重四诊合参。《逊志斋集》：“脏腑而能语，医师色如土”之论，是对“据脉定症”者的最好警示!

    经验丰富的医生可以凭脉诊病，但他们多受过专门的训练。传统训练方法是“蒙目群诊”。第一步，选10位患者，按顺序编号，医生用黑布蒙上眼睛，每诊一个患者，就写下三部九候的脉象；第二步，打乱患者次序，医生再次诊脉并记录，最后比较同一位患者二次诊脉的结果。如此反复训练，加上熟读脉经脉诀，理论与实践结合，日积月累，最后臻于化境。

    即便如此，他们临床诊疗时，还是仔细揣摩，认真观察，详细收集各种临床信息，四诊合参，综合分析，全面把握，对病情有个整体了解，以增加诊断治疗的准确性。从不在患者面前卖弄技艺，炫耀本领。

    患者在就医时，也一定要详细叙述自己的病情，不要有所隐瞒，更不要抱着考核医生水平的心理，一言不发，听凭医生诊脉，这既是对医生的放任，也是对自己生命的不负责任，任何情况下的讳疾忌医都是不可取的。苏东坡对此有切身体会：“吾有疾病，必尽告医，使其了然于心，然后参以脉。今人以脉试医，犹以身试药也。”

    理化指标要用准

    王永炎教授认为，现代理化检测指标对中医诊疗具有重要参考价值。但是，如果仅仅根据现代中药药理学研究的结果，以各项理化指标的异常为用药依据，忽视辨证论治，这是中医临床的一大误区。中医临床还应该发挥本身的原创思维。

    如，近日有学者撰文讨论自我感受的主观症状对医学的贡献和医师参照的意义；有学者从分子水平寻求直接调节整体功能的物质，突破靶细胞的发病机制；助阳化气、通利小便的方药能同时改善胃肠症状，治疗幽门螺杆菌感染导致的胃炎；运用非线性方法判断老年前列腺增生的疗效，不把增生前列腺治警作为惟一的“金指标”，用综合量表评价疗效而获得认可。总之，中医临床诊疗不可偏废，要坚持走自己的路。(于智敏 王燕平 中国中医科学院)

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