地震创伤:我们如何科学救治
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1976年我国唐山地区发生7.8级地震,1995年日本阪神地区发生7.2级地震,1999年土耳其Marmara地区发生地震,2003年伊朗巴姆市地区发生6.8级地震,2005年巴基斯坦克什米尔地区发生7.8级地震。人类的文明史上不乏与地震抗争的战斗,前人付出了惨重的生命代价,不断为后人累积宝贵的抗灾经验。
前言 2006年7月,在唐山大地震30周年纪念活动上,本报记者遇见了一位地震时在唐山结婚的女士,她在地震后颈部受伤,虽然被及时救出,但是终身高位截瘫。急救专家告诉记者,这是因为救援时搬运不当引起的。在此次汶川地震发生后,各部门积极地响应中央号召,全面开展救援行动。更令人欣慰的是,此次中央特别强调,要“科学救援”。
地震后常见创伤类型
曾参加唐山大地震救援的创伤专家盛志勇院士说,地震后短时间内比较常见的创伤有骨折、开放性伤、颅脑损伤、挤压伤、多发性损伤等。1995年1月17日的日本阪神地震后,一项对230例伤者的调查显示,脊柱骨折和躯干骨折(包括肋骨、骨盆骨折)是最常见的骨伤,分别有140例和100例(Spinal Cord 1996,34:382)。在1999年土耳其Marmara地震中,有330例伤员发生了与地震相关的损伤或疾病,其中有110例患挤压综合征,57例重要脏器受伤(Emerg Med J 2005,22:494)。2003年伊朗巴姆大地震后,轴向骨折创伤普遍,尤其是侧压迫性骨盆骨折,骨折相关神经损伤也比较常见(Injury 2005,36:27)。2003年伊朗巴姆大地震后,有约240例伤员因脊柱受伤而致残疾(J Spinal Cord Med 2007,30:369)。
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按“优先级”处理各类创伤
在地震急救中,检伤分类是关键。这一点在对外伤的处理上也能体现出来。盛院士总结唐山地震救援经验,认为对开放性伤口应该立即进行清创处理,必要时应该让伤者接种破伤风疫苗,以避免厌氧菌感染。对于胸骨、肋骨骨折且伤及肺部、造成呼吸困难的患者,应该尽快抢救。在废墟下受困时间较长的伤者,在获救后常可发生循环紊乱,应立刻处理。
土耳其Bulut等的研究表明,挤压综合征和重要脏器受伤患者的死亡率较高(分别为21%和17.5%),应该立即接受救治。Mulvey等回顾了2005年巴基斯坦克什米尔大地震的伤员情况,发现腹腔受伤者大多需要立即手术(Injury 2008,39:554)。
近日卫生部印发的汶川地震现场检伤分类标准中提到,颈椎受伤、导致远端脉搏消失的骨折、开放性胸腔创伤、股骨骨折、开放性腹腔创伤、腹部或骨盆压伤均属于非常严重的创伤,需要立即处理。严重头部创伤但清醒、 椎骨受伤(除颈椎之外)、多发骨折、开放性骨折等属于重大创伤,但短暂等候不会危及生命或导致肢体残缺。对不造成休克的软组织创伤、不造成远侧脉搏消失的肌肉和骨骼损伤等,以及可自行走动、没有严重创伤者,可延迟处理。
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避免救援误区
盛院士谈到,在地震受灾人员救治中,有两个问题要特别引起注意,其一是在救援和搬运脊柱骨折伤者时,因方式不当,极易引起脊髓损伤;其二是挤压伤未能得到及时识别和适当处理,导致挤压综合征的发生。
美国梅奥医院的Priebe医师在述评中写道,2003年伊朗巴姆地震和2005年巴基斯坦克什米尔地震分别导致240例和约600例脊髓损伤。这与救援人员未接受适当培训,不了解救援过程中脊柱固定的重要性有关。1995年日本阪神地震,140例脊柱骨折伤员中只有6例发生神经缺陷。这与日本救援技术的水平有莫大关系,因为搬运恰当,伤员未发生永久神经性神经功能障碍(J Spinal Cord Med 2007,30:367)。
盛院士强调,对于脊柱骨折的伤者,在搬动过程中切忌采用横抱、“一人抬胳膊一人抬脚”等方式,因为这可导致骨折的脊柱对脊髓造成损伤,继而致使伤者截瘫。正确的做法应该是使用硬质担架或木板搬运,疑有颈椎骨折时应立即用颈托固定。若情况不允许(例如伤者所处地形无法使用担架)也尽量将伤者“背朝上抬出来”或一人托腰部以避免腰部突然弯曲。此外,唐山地震救援经验表明,对创伤性截瘫的患者,不应强求早期手术,而应该帮助其稳定和恢复脊柱正常生理弯曲。脊柱侧前方入路减压术可以有效改善过度屈曲(hyperflexion)型脊柱骨折的伤者的情况(J Trauma 1987,27:1130)。
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关于挤压伤,盛院士回忆,唐山地震时他们救出了1名伤者,刚获救时,伤者下肢体表没有伤口,能够自由行走。但是一段时间后,该伤者出现了肾衰。最终医务人员必须给其截肢以保住其性命。盛院士说,这例伤者其实当时就有挤压伤,但医务人员没有及时发现。而挤压伤在地震所致的损伤中十分常见。
他说,挤压伤的识别并不难,其特点就是疼痛与体表伤口不符,即伤者肢体体表伤口较轻甚至没有伤口,但其疼痛严重,特别是运动(肌肉收缩)时,疼痛更重。对于这些伤者,如不及时行筋膜切开减压,就可能发生挤压综合征。在进行压伤,应该注意要彻底切开所有受累肌肉的筋膜腔。
重视救援知识的普及
Priebe还提到,世界卫生组织(WHO)曾在1989年发布了指导救援人员工作的指南(Coping with Natural Disasters: The Role of Local Health Personnel and the Community. Working Guide),强调了救援过程中脊柱固定的重要性,指出要采用合适的搬运和转移技巧。这本指南可以为广大救援工作者提供基础救援知识。他认为,对救援工作人员的教育情况,决定了其在地震后抢救生命的能力。有效的教育也可最大限度地帮助伤者避免永久损伤的发生。
此外,无论对于发展中国家还是发达国家,对大众普及基本援救知识和急救技能可在很大程度上提高国家应对自然灾害的能力。, 百拇医药
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