地震伤员大出血后大输血的处理
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在大地震中,大出血与大输血是“孪生兄弟”,大出血会夺去病人生命,大输血则会导致病人凝血功能紊乱。大出血和大输血是一种复杂情况,如何减少出血和输血,需要多学科协调行动。
大出血尚无一致定义,除24 h内需输血至少3000 ml或10个单位浓缩红细胞外,一般能接受的大出血定义是:(1)24 h内丢失1个以上血容量;(2)3 h内丢失50%血容量;(3)失血量达150 ml/min;(4)在20 min内失血至少1.5 ml/(kg·min)。反之,大输血的定义是:(1)24 h内输入1个血容量;(2)每小时输入50%的血容量。
救灾手术中常见的大出血是上、下肢创伤性大出血,骨盆骨折,内脏出血,手术止血是救命的主要手段。术中大出血是对麻醉医师、外科医师、手术室护士和输血科人员的一大挑战,尤其是急性大出血(短时间内出血>30%血容量)。
为了挽救病人生命,早期预防和识别大出血,迅速启动应急措施和治疗对策至关重要,包括:(1)恢复和保持正常血容量,维持组织的充分氧合;(2)输用红细胞悬液;(3)做好自体血回收;(4)迅速止血和维持足够的凝血功能;(5)避免加重出血和出现心血管并发症;(6)保持常温和电解质-酸碱平衡内环境稳定。
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容量复苏与容量治疗
保持正常血容量
容量复苏是救治大出血的第一道防线。为防止出血性休克和组织低氧,必先补足血容量,如血容量已丢失30%仍未补充,则低血容量休克已难以避免。与此相反,只要及时输入无细胞液体(晶体液或胶体液),保持正常血容量,则健康器官仍能耐受70%的红细胞丢失。因为增加了心排量(CO),就可提供足够的组织灌注,而且降低了血液黏稠度,使静脉回流增加,也改善了微循环,所以首先要树立容量第一的观点。
晶体液与胶体液扩容到底哪一种较好仍有争议。目前欧洲学者多倾向于晶体液/胶体液合用,晶胶比为1∶2,胶体液>晶体液有利于防止组织水肿,增加组织的灌注和氧合。
血红蛋白临界值
正常生理条件下,氧输送(DO2)是氧耗(VO2)的3~4倍,当DO2足以满足VO2时,VO2始终保持恒定。但是当临界Hb浓度(Hbcrit)低于40 g/L时,DO2也下降低于临界线(DO2crit)。此时,DO2就不能满足组织的实际VO2,VO2依赖于DO2,就会导致组织缺O2,出现乳酸酸中毒。当Hbcirt降至20 g/L时,病人就会死亡。
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高氧通气提高DO2
在未达到DO2crit之前,为了提高DO2,首要方法是提高吸入O2分数(Fi O2)到1.0,以增加血浆中物理溶解O2。平时Hb的携O2能力占DO2的98%,但在稀释性贫血Hb下降至临界浓度时,用高氧通气主要是提高物理溶解O2。此时,溶解O2在DO2中将发挥75%的携O2能力。在高氧通气下,即使动物Hbcirt达到30 g/L仍能提高存活率。
输用红细胞悬液
即使高氧通气仍应避免低Hb,健康的病人可以耐受Hb<60 g/L,但在持续失血时,Hb>60 g/L则是安全界限。70 kg成人输用1U的红细胞悬液(RBCs),一般可提高Hb浓度10 g/L或血细胞比容(Hct)30%。健康病人的Hb>60 g/L即可,但有心血管危险的病人Hb>80~100 g/L为宜。
输注RBCs时需注意以下几点:(1)失血速度可能比RBCs输注速度快,此时要同时给予无RBC液体,但要避免Hb<60 g/L,因为稀释性贫血可能使DO2下降至DO2crit;(2)在RBC细胞膜上会暴露促凝血磷脂,提示RBC在止血方面也起一定作用,RBC参与凝血不容忽视;(3)由于库存RBCs在无氧环境中会发生储存性损伤和相应的酸中毒,引起细胞膜的僵硬和溶血,降低了RBC存活率,加之ATP含量下降和2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)耗竭,损害了O2向组织释放,库存RBCs O2输送能力大约36~48 h恢复。
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大量输血与凝血病
大量输血时凝血功能受损,常发生稀释性凝血病、低温、酸中毒及弥漫性血管内凝血(DIC)等,以稀释性凝血病最为常见,DIC则多发生在创伤病人。由于用非细胞溶液和RBCs交换一个循环血容量之后,血浆中凝血因子和血小板浓度会下降至开始值的37%,在交换2个血容量之后会降低至基础浓度的14%,便发生稀释性凝血病。在这种情况下第一个下降的凝血因子是纤维蛋白原,因此,稀释性凝血病的严重程度可以从纤维蛋白原浓度估计,但要除外纤维蛋白原下降的其他原因(如DIC)。
凝血病的评估
用标准化实验室评估凝血功能,要求参数包括:凝血酶原时间(PT)、部分激活凝血活酶时间(aPTT)、血小板计数、纤维蛋白原浓度、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性及纤维蛋白降解产物(D-Dimers)等。在床旁监测激活的全血凝固时间(ACT),可代表总体凝血试验。PT和aPTT是凝血处理常见的靶参数。
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在大出血时,PT和aPTT的监测会受到一些限制:(1) 如果实验室远离手术室,则报告会明显滞后,最好在床旁监测;(2)常见的PT和aPTT试验均在标准条件下(37℃,pH 7.4)进行,但大出血病人常有低温和酸中毒,其实际凝血功能可能与体外试验有很大差别;(3) PT和aPTT仅说明血浆凝血瀑布酶的反应速度,不代表止血的效果和凝块牢固性。
凝血病的治疗
1. RBCs
Hct下降增加出血危险,尤其有血小板减少症时,因为RBCs参与止血,足够的Hct也是给予血制品的前提,但维持止血的Hct应超过输送O2的临界浓度18%(Hb 60 g/L)。
2. 新鲜冰冻血浆(FFP)
FFP含所有的凝血因子和血浆蛋白。70 kg病人给予1U FFP(250 ml~300 ml)可提高PT 5%~6%,aPTT 1%。有人建议在一定时间内输入足够量的FFP(5~20 ml/kg)可以达到和维持凝血因子浓度在临界水平以上。
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3. 纤维蛋白原(Fib)
在丢失1.5个血容量之后,Fib通常降至1 g/L的临界水平。FFP中的Fib含量仅为120 mg/dl,大出血时输注FFP不足以提供所需之Fib,应当用浓缩的Fib代替,一般建议用2~4g,每天最多为8 g。
4. 血小板
多数大出血病人在交换了2个血容量之后会出现血小板减少症,故血小板计数应避免低于50×109/L。输1 U人份血小板一般可升高血小板(5~10)×109/L。通常应输注ABO相配合的血小板,但急症时也可输注ABO不相配合的血小板,因为血小板的抗原性可忽略。
5. 抗纤溶药
抗纤溶药包括6氨基己酸、氨甲环酸(止血环酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)和抑肽酶等,他们能抑制纤溶酶原激活和纤溶酶,预防性应用这些药物能减少失血。由于抑肽酶是生物制剂,具有肾毒性和致过敏反应的危险,我国于2007年12月已暂停其销售和使用。
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保持中心体温和电解质-酸碱平衡
1. 低温
大出血时快速输注液体和RBCs常诱发低体温,如输入7 L 4℃的液体和RBCs(库血温度),会使中心温度降低4℃左右,每下降1℃凝血瀑布内酶反应速度大约减缓10%。低温还损伤血小板功能。此外低温直接损害心血管功能和O2的运输(使O2离曲线左移),也损害药物在肝脏的清除,因此必须给病人保暖(如用加温毯),将所有复苏液和血制品尽可能有效加温。
2. 电解质-酸碱平衡
由于RBC会发生储存损伤和溶血,使大量输血的患者暴露于高血钾之中,产生高血钾症。存储RBCs的酸性pH和微循环失调可导致一定程度的酸中毒,酸血症的结果使O2离曲线右移,使机体对肾上腺素反应降低而且损伤凝血功能,因为凝血因子最佳的pH是7.8,故应当通过通气调节酸中毒,必要时给予碳酸氢钠缓冲。
大量输血还会使病人暴露于大量枸橼酸盐中,当枸橼酸盐清除钙离子时,会产生低钙血症,必要时应小心补钙。, 百拇医药
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