应用于治疗慢性胰腺炎的ESWL和内镜下胰管取石术
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慢性胰腺炎是一种多因素、炎症性的胰腺疾病,其临床特征以复发性或持续性的腹痛为主。慢性胰腺炎的病因、临床表现、胰管形态、临床转归等,在不同的患者中差异极大。在西方人群中,慢性胰腺炎的年发病率约10/10万人~15/10万人,但是最近在亚太地区进行的一项调查提示,在印度南部其年发病率高达114/10万人~200/10万人。
在西方国家,慢性胰腺炎的病因以酒精为主,而在亚太地区,大多数患者的病因不明,少数患者是由于基因突变所致。部分亚洲国家的学者认为,胆道疾病是引起慢性胰腺炎的原因。无论基础病因为何种,慢性胰腺炎发展到后期几乎都会出现胰腺实质内钙化或胰管内结石,一般认为结石是疾病发展的结果而不是原因,而且结石一旦出现,胰管梗阻将进一步加重,可导致反复发作的急性胰腺炎和腹痛以及胰管狭窄、假性囊肿、炎性肿块等。
酒精性慢性胰腺炎患者的症状多以狭窄、结石、假性囊肿、炎性肿块为主,而特发性或遗传性慢性胰腺炎患者的主要症状是结石形成,而其他症状相对较少。
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胰腺结石的治疗:碎石与取石
25年前,内镜学者就开始使用内镜下胰管扩约肌切开术、胰管结石取石术、胰管扩张、放置胰管支架等方法治疗慢性胰腺炎,这些方法在疾病早期和中期的临床疗效与外科手术相似。但是,内镜下胰管取石术的难度远大于胆管取石术,因为胰管结石一般数量较多、常黏附于胰管上皮或嵌顿在胰管狭窄处远端。因此,在取石之前一般要应用某些碎石术[如机械碎石术、液电碎石术、体外震波碎石术(ESWL)等]。
ESWL是目前最有效的粉碎胰管结石的方法。ESWL术最早是在1987年用于粉碎胆囊结石,随后几年逐渐开始应用于粉碎胰管结石。欧洲、美国和日本的多项研究报告,ESWL术的胰管结石成功清除率差别很大,从38%到100%不等。这可能与研究的入选标准、术前评估、内镜下逆行胰胆管造影术(ESWL)术技巧和机器以及进行ERCP时机的差异有关,也可能与缺乏衡量疗效的统一标准等各方面因素有关。
充分了解病情有利于操作成功
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成功取石的关键要了解结石的硬度、数量和所处位置,同时要对胰管狭窄、假性囊肿及其他胰腺实质的病变有所了解。通常整个胰管充满结石、结石嵌顿于胰管狭窄远端或位于胰尾部时,内镜治疗的效果较差。相反,位于高度扩张而无明显狭窄的胰管内结石、胰腺分裂所致的胰管结石等情况,更适合选择内镜治疗。因此在取石术之前必须选择合适的影像学检查[包括X线和磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查],评价胰管的形态。若患者不适合内镜治疗,应建议患者尽早采取外科手术治疗。
当影像学检查显示胰管无明显狭窄,则可考虑行ESWL和ERCP术。即使结石直径达到10~12 mm,只要胰管均匀扩张且无明显狭窄,这类结石也可被粉碎并取出。如果MRCP可非常清楚显示胰管,ESWL可在无需ERCP或胰管扩约肌切开术的情况下进行。但是,在开始进行ERCP或ESWL之前,了解壶腹部及十二指肠的情况仍是有用的。
若患者的胰管结石是腹部X线检查时可透视的结石,有时需要在ESWL前行胰管扩约肌切开术并放置鼻胰管。ESWL的治疗目的应为将结石彻底粉碎而不仅仅是使结石裂碎,因为如果只是单纯将结石裂碎,这些碎石的质地一般较硬,彻底取出的难度明显增加。
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总之,内镜下胰管取石的成功率取决于胰管的形态。若胰管结石位于均匀扩张而无狭窄的胰管内,则取石的成功率可达90%。但当结石位于质地较硬的狭窄部远端,尤其是胰尾部,或者存在胰头部有炎性肿块、胰腺假性囊肿时,则取石的成功率大约只有40%。
因此需要与患者及其家属充分的交流和沟通,将内镜治疗的成功率和局限性详细地告知。如果内镜治疗疗效较差,应尽早与外科医生协商是否须行外科手术治疗。
及时诊断并治疗并发症
在行ESWL后即可行ERCP取石。一般来说,一次ERCP即可彻底取石的可能性不大,多数患者均需要多次取石。若不能一次彻底取石则在ERCP术后放置临时性7F胰管支架,并在3个月后再次取石。取石前仍需再次进行腹部X线检查以发现残余的结石,并判断是否需要再次行ESWL。当在随访期间出现腹痛或其他症状复发,可能是由于支架移位、支架堵塞或结石持续存在所致,则应该尽早复查。一般来说,多发的胰管结石需要进行2~3次ESWL和3~4次ERCP以达到彻底取石。
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在行ESWL和ERCP后,患者可能出现轻症急性胰腺炎、反复发作的腹痛、十二指肠挫伤、出血或感染等并发症。因此,在患者接受ESWL和ERCP后,医护人员应保持高度警惕,以尽早发现这些可能的并发症并及时给予处理。其中,最常见的并发症是十二指肠水肿和黏膜挫伤,发生率约为8%~10%。这些并发症多呈自限性经过,几天后即可痊愈。
ERCP术后急性胰腺炎多为轻症,发生率约2%~5%,经典的结石性慢性胰腺炎患者发生ERCP术后胰腺炎的几率极低,而那些早期慢性胰腺炎伴有小胰管扩张和结石质软的患者,发生ERCP术后胰腺炎的几率较高。还有约1%的患者可能发生出血,其原因多是由于胰管扩约肌切开术后壶腹部炎症所致,不过这类患者一般不需要行进一步的介入治疗。在罕见的情况下,如患者的依从性很差,支架放置时间过长,与胰管上皮已发生炎性黏附时,取出支架时可能引起出血。因此在首次进行ESWL和ERCP操作时,最好将患者收入院观察1~2天,而以后的治疗可以在门诊进行。
ESWL治疗后最常见的情况为腹痛减轻或消失,但有些患者的胰腺内分泌和外分泌功能也有所改善,则应注意糖尿病治疗药物的剂量减少及患者体重增加。, http://www.100md.com