以ACEI为基础的优化联合治疗策略显著提高血压达标率
编者按 近期,ACCOMPLISH研究结果显示,以贝那普利(洛汀新?誖)为核心的联合治疗,血压控制率高达80%,为高血压优化治疗和指南更新提供了有力证据。
5月2-4日,北京诺华制药有限公司特邀ACCOMPLISH主要研究者,美国密歇根大学医学中心、国际黑人高血压协会主席、美国国家卫生研究院首席研究员Kenneth Jamerson教授和瑞典哥德堡大学Bj?觟rn Dahl?觟f教授,以及世界高血压联盟主席刘力生教授及知名心血管专家戚文航教授与国内200余名专家和2000多名临床医生就ACCOMPLISH 研究及其意义进行了充分讨论。本期C10、C11版将对Jamerson、Dahl?觟f教授以及北京协和医院严晓伟教授在会上的演讲报道如下,供读者参考。
当前高血压控制情况堪忧
血压升高和心血管死亡具有直接关系。从流行病学研究结果来看,血压水平在115/75 mmHg时,心血管事件发生率较低。在中年和老年人中,血压每升高20/10 mmHg,心血管死亡危险倍增。血压控制在≤80 mmHg的糖尿病患者与血压控制在≤90 mmHg的糖尿病患者相比,主要心血管危险降低51%。
, 百拇医药
大多数患者用单一药物并不能使血压达标,往往需要联用两种或两种以上降压药物。因此,联合治疗是提高血压达标率的有效方法,但究竟哪种联合治疗疗效更佳?刚刚公布的ACCOMPLISH研究很好地回答了这一问题。
ACCOMPLISH: 高血压治疗的里程碑式研究
ACCOMPLISH研究是一项全新的、第一个直接比较联合治疗方案对心血管发病率和死亡率影响的研究。以往的研究都以单药作为初始治疗,不达标再加用其他治疗药物。ACCOMPLISH研究开始就给予患者联合治疗,观察特定的联合治疗是否能进一步带来降压外的靶器官保护作用
1. 研究假设
该研究假设血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙拮抗剂(CCB)两种药物联合治疗较ACEI和利尿剂联合治疗更具优势,预计两组在终点事件方面的差异会达到15%。
, 百拇医药
2. 主要终点
主要终点为包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定心绞痛入院,行冠脉血管成形术或因猝死行复苏治疗的复合终点。
3. 入选患者
入选条件包括:年龄≥60岁,收缩压≥160 mmHg或目前接受降压治疗,伴有心血管或肾脏疾病或靶器官损害证据;或年龄≥55岁但有两种或更多心血管疾病或靶器官损害证据者。
基线时的治疗情况为,78%的患者已接受ACEI或者ARB治疗,67%接受了调脂药物治疗,63%接受过抗血管药物治疗。50%的入选患者属于肥胖,60%有糖尿病,97%已接受降压治疗,且74%的患者使用了两种以上降压药物,但只有37.5%血压控制在140/90 mmHg以下。
4. 研究设计
, 百拇医药
共纳入11462例患者,随机接受ACEI贝那普利20 mg加CCB氨氯地平5 mg或贝那普利20 mg加利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg治疗,具体治疗流程见图1。血压控制目标,一般人群为140/90 mmHg,如有糖尿病或者肾脏病者为130/80 mmHg。
5. 研究结果
在基线时,74%的患者使用了两种以上的药物治疗,但基线时只有37.5%血压达标。采用联合治疗方案后,不同的联合治疗都可使血压进一步降低,贝那普利加氨氯地平组血压稍低,收缩压达到129.3 mmHg,贝那普利加氢氯噻嗪组收缩压为130 mmHg(图2),两组收缩压只有0.7 mmHg的差距。
从达标情况看,基线时患者已经接受过降压治疗,达标率约38%。换用联合治疗方案后,近80%的患者血压达标(图3)。
初步结果显示,与贝那普利加氢氯噻嗪组相比,贝那普利加氨氯地平组心血管发病率和死亡率降低20%(P=0.0002)(图4),包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中在内的主要终点危险降低20%(P=0.007),需要血运重建的次要终点危险也显著降低(图5)。
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ACCOMPLISH研究
之后的思考
ACCOMPLISH研究以其意想不到的血压控制率为成千上万高血压患者提供了一种联合降压治疗的新策略——即以ACEI为基础的联合治疗。ACCOMPLISH研究也对高血压防治指南提出了挑战,即更多的高血压患者起始就应采用联合治疗方案。同时,ACEI +CCB的联合方案所带来的显著益处也对以往以利尿剂为联合治疗初始药物的指南推荐提出了挑战。
ACEI作为降压药已有20多年临床应用经验,积累了大量循证医学证据,对老年、心衰、心梗后、糖尿病及慢性肾病患者均有益,不仅可以帮助患者血压达标,还可以减少心血管死亡、非致死性心梗,预防卒中复发,延缓终末期肾病,改善胰岛素抵抗,减少新发糖尿病等。
贝那普利作为ACEI的一种 ,不仅具有所有ACEI的特性,且有组织亲和力极高、作用时间持久等特点。大量循证医学证据证实,贝那普利不仅能有效降压,且具有降压以外的靶器官保护和改善糖脂代谢的作用。在长期抗高血压治疗中使用ACEI可有效逆转左心室肥厚,预防充血性心力衰竭,减少新发糖尿病及蛋白尿,从而达到全面保护靶器官,改善临床预后的目的。
, http://www.100md.com
对于高血压的治疗,国外已普遍接受以肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂(ACEI或ARB)为基础的治疗,再联合其他降压药物。ACEI与CCB联合治疗获益的主要机制在于,使用ACEI和CCB可起到协同的血管保护作用,这两种药物都可以增加缓激肽释放,进一步增加血管内皮一氧化氮分泌,起到血管保护作用,且二者都可以减少炎症分子的分泌,降低炎症反应。因此ACEI和CCB的组合可以发挥协同作用,疗效优于任一单药,且减轻CCB引起的外周水肿,提高患者耐受性。
目前大多数高血压患者的血压都没有得到理想控制,需要联合治疗。采用何种联合治疗方案关乎患者预后。从临床试验结果来看,以RAS抑制剂联合CCB的治疗方案较以利尿剂或β受体阻滞剂为基础的治疗方案更具优势,在临床实践中合理应用能够给患者带来更多益处。ACCOMPLISH研究为高血压联合治疗的选择提供了最新的临床证据,证实了ACEI贝那普利(洛汀新)与CCB联合治疗是理想的药物组合。
图1 ACCOMPLISH研究设计
图2 两组血压控制情况
图3 贝那普利/氨氯地平联合治疗组血压控制率高达80%
图4 贝那普利/氨氯地平联合治疗组累计事件发生率降低20%
图5 主要终点和次要终点危险降低情况, http://www.100md.com
5月2-4日,北京诺华制药有限公司特邀ACCOMPLISH主要研究者,美国密歇根大学医学中心、国际黑人高血压协会主席、美国国家卫生研究院首席研究员Kenneth Jamerson教授和瑞典哥德堡大学Bj?觟rn Dahl?觟f教授,以及世界高血压联盟主席刘力生教授及知名心血管专家戚文航教授与国内200余名专家和2000多名临床医生就ACCOMPLISH 研究及其意义进行了充分讨论。本期C10、C11版将对Jamerson、Dahl?觟f教授以及北京协和医院严晓伟教授在会上的演讲报道如下,供读者参考。
当前高血压控制情况堪忧
血压升高和心血管死亡具有直接关系。从流行病学研究结果来看,血压水平在115/75 mmHg时,心血管事件发生率较低。在中年和老年人中,血压每升高20/10 mmHg,心血管死亡危险倍增。血压控制在≤80 mmHg的糖尿病患者与血压控制在≤90 mmHg的糖尿病患者相比,主要心血管危险降低51%。
, 百拇医药
大多数患者用单一药物并不能使血压达标,往往需要联用两种或两种以上降压药物。因此,联合治疗是提高血压达标率的有效方法,但究竟哪种联合治疗疗效更佳?刚刚公布的ACCOMPLISH研究很好地回答了这一问题。
ACCOMPLISH: 高血压治疗的里程碑式研究
ACCOMPLISH研究是一项全新的、第一个直接比较联合治疗方案对心血管发病率和死亡率影响的研究。以往的研究都以单药作为初始治疗,不达标再加用其他治疗药物。ACCOMPLISH研究开始就给予患者联合治疗,观察特定的联合治疗是否能进一步带来降压外的靶器官保护作用
1. 研究假设
该研究假设血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙拮抗剂(CCB)两种药物联合治疗较ACEI和利尿剂联合治疗更具优势,预计两组在终点事件方面的差异会达到15%。
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2. 主要终点
主要终点为包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定心绞痛入院,行冠脉血管成形术或因猝死行复苏治疗的复合终点。
3. 入选患者
入选条件包括:年龄≥60岁,收缩压≥160 mmHg或目前接受降压治疗,伴有心血管或肾脏疾病或靶器官损害证据;或年龄≥55岁但有两种或更多心血管疾病或靶器官损害证据者。
基线时的治疗情况为,78%的患者已接受ACEI或者ARB治疗,67%接受了调脂药物治疗,63%接受过抗血管药物治疗。50%的入选患者属于肥胖,60%有糖尿病,97%已接受降压治疗,且74%的患者使用了两种以上降压药物,但只有37.5%血压控制在140/90 mmHg以下。
4. 研究设计
, 百拇医药
共纳入11462例患者,随机接受ACEI贝那普利20 mg加CCB氨氯地平5 mg或贝那普利20 mg加利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg治疗,具体治疗流程见图1。血压控制目标,一般人群为140/90 mmHg,如有糖尿病或者肾脏病者为130/80 mmHg。
5. 研究结果
在基线时,74%的患者使用了两种以上的药物治疗,但基线时只有37.5%血压达标。采用联合治疗方案后,不同的联合治疗都可使血压进一步降低,贝那普利加氨氯地平组血压稍低,收缩压达到129.3 mmHg,贝那普利加氢氯噻嗪组收缩压为130 mmHg(图2),两组收缩压只有0.7 mmHg的差距。
从达标情况看,基线时患者已经接受过降压治疗,达标率约38%。换用联合治疗方案后,近80%的患者血压达标(图3)。
初步结果显示,与贝那普利加氢氯噻嗪组相比,贝那普利加氨氯地平组心血管发病率和死亡率降低20%(P=0.0002)(图4),包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中在内的主要终点危险降低20%(P=0.007),需要血运重建的次要终点危险也显著降低(图5)。
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ACCOMPLISH研究
之后的思考
ACCOMPLISH研究以其意想不到的血压控制率为成千上万高血压患者提供了一种联合降压治疗的新策略——即以ACEI为基础的联合治疗。ACCOMPLISH研究也对高血压防治指南提出了挑战,即更多的高血压患者起始就应采用联合治疗方案。同时,ACEI +CCB的联合方案所带来的显著益处也对以往以利尿剂为联合治疗初始药物的指南推荐提出了挑战。
ACEI作为降压药已有20多年临床应用经验,积累了大量循证医学证据,对老年、心衰、心梗后、糖尿病及慢性肾病患者均有益,不仅可以帮助患者血压达标,还可以减少心血管死亡、非致死性心梗,预防卒中复发,延缓终末期肾病,改善胰岛素抵抗,减少新发糖尿病等。
贝那普利作为ACEI的一种 ,不仅具有所有ACEI的特性,且有组织亲和力极高、作用时间持久等特点。大量循证医学证据证实,贝那普利不仅能有效降压,且具有降压以外的靶器官保护和改善糖脂代谢的作用。在长期抗高血压治疗中使用ACEI可有效逆转左心室肥厚,预防充血性心力衰竭,减少新发糖尿病及蛋白尿,从而达到全面保护靶器官,改善临床预后的目的。
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对于高血压的治疗,国外已普遍接受以肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂(ACEI或ARB)为基础的治疗,再联合其他降压药物。ACEI与CCB联合治疗获益的主要机制在于,使用ACEI和CCB可起到协同的血管保护作用,这两种药物都可以增加缓激肽释放,进一步增加血管内皮一氧化氮分泌,起到血管保护作用,且二者都可以减少炎症分子的分泌,降低炎症反应。因此ACEI和CCB的组合可以发挥协同作用,疗效优于任一单药,且减轻CCB引起的外周水肿,提高患者耐受性。
目前大多数高血压患者的血压都没有得到理想控制,需要联合治疗。采用何种联合治疗方案关乎患者预后。从临床试验结果来看,以RAS抑制剂联合CCB的治疗方案较以利尿剂或β受体阻滞剂为基础的治疗方案更具优势,在临床实践中合理应用能够给患者带来更多益处。ACCOMPLISH研究为高血压联合治疗的选择提供了最新的临床证据,证实了ACEI贝那普利(洛汀新)与CCB联合治疗是理想的药物组合。
图1 ACCOMPLISH研究设计
图2 两组血压控制情况
图3 贝那普利/氨氯地平联合治疗组血压控制率高达80%
图4 贝那普利/氨氯地平联合治疗组累计事件发生率降低20%
图5 主要终点和次要终点危险降低情况, http://www.100md.com