肝昏迷，“醉”得不轻
一、意识障碍原因多
饮酒有可能会醉，但在饮酒中出现意识障碍，不能只想到醉。许多读者来信指出：本例的主人公刘枚在赴宴“饭饱酒足”之后胡言乱语并逐渐神智模糊，不能简单地考虑为醉酒。这一基本观点是正确的。
意识障碍的原因的确是多方面的。例如某些颅脑疾患、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理性损害等都有可能造成意识障碍。
在读者的来信中，我们看到有的读者考虑刘枚是否存在诸如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、高血压脑病等脑血循环障碍，或诸如脑脓肿、脑肿瘤等颅内占位性病变，或脑震荡、颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿等颅脑外伤，或癫痫，或脑膜炎、脑炎、脑型疟疾等颅内感染，或感染中毒性脑病(常并发于败血症、肺炎球菌性肺炎、中毒型细菌性痢疾、猩红热、白喉、伤寒等全身性疾病)。
有的读者又考虑到刘枚是否存在诸如甲状腺功能低下、甲状腺危象、肾上腺皮质危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症性脑病等内分泌及代谢障碍。
, 百拇医药
再有一些读者提出刘枚是否存在诸如阿-斯(Adams-Stokes)综合征和重度休克等心血管疾病，或者是药物或食物中毒，甚至中暑等。
读者的思路是很宽广的，几乎涵盖了引起意识障碍的方方面面。
然而，我们要提醒读者：更重要的是迅速进行鉴别，在众多的可能性中，找出哪几个可能性较大；在较大的几个可能性中，又是哪一个可能性最大。
二、仔细鉴别莫蹉跎
为了在现场迅速进行鉴别诊断，最主要靠“伴随的症状、体征”和能够了解到的“病史”。
例如，从伴随的症状、体征来看：①意识障碍伴随发热。要看是发热在先、意识障碍在后，还是意识障碍在先、发热在后。前者多见于重症急性感染引起的意识障碍，而后者多见于脑出血、巴比妥类药物中毒引起的意识障碍。②意识障碍伴随呼吸改变。呼吸加快可见于感染，呼吸减慢可见于巴比妥类药物、有机磷农药中毒，而节律的改变常常是呼吸中枢受累的表现。③意识障碍伴随血压改变。血压升高见于脑卒中、高血压脑病和尿毒症；血压降低见于各种原因的休克。④意识障碍伴随心动过慢。可见于颅内压增高、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征和吗啡中毒。⑤意识障碍伴随皮肤黏膜改变。口唇和指(趾)端紫绀提示缺氧；口唇樱桃红提示一氧化碳中毒；皮肤、黏膜的出血点、淤斑和紫癜提示严重感染或出血性疾病。⑥意识障碍伴随瞳孔改变。双侧瞳孔缩小可见于中毒(吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒)；双侧瞳孔缩小如针尖且伴高热，是脑出血的特征；单侧瞳孔扩大可考虑脑卒中并要警惕脑疝；双侧瞳孔扩大可见于癫痫、低血糖和中毒(如酒精、氰化物等)。⑦意识障碍伴随脑膜刺激征。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。⑧意识障碍伴随偏瘫。多见于脑出血、脑梗塞或颅内占位性病变。
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再从病史来看：①有肝病、肝功能不正常，肝硬化伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、皮肤出血点，如逐渐出现意识障碍，要考虑肝昏迷。②有肾病史，肾功能减退，昏迷前有食欲不振、恶心呕吐、腹泻、高血压、浮肿、贫血的，要考虑尿毒症昏迷。③有糖尿病病史的要考虑低血糖或糖尿病昏迷。④有过量服用颠茄类、巴比妥类药物或误服有机磷农药、氰化物等药物的，要考虑是中毒引起的昏迷。
三、刘枚酒席中不是醉
正如许多读者来信所指出的，本例的主人公刘枚不是醉酒，案例中也说到“熟知刘枚酒性的人不相信刘枚是醉酒”，而最大的可能是“肝昏迷”。其根据是：①刘枚多年以前就患了肝炎，不仅没有认真治疗，还不断地饮酒，两年前被诊断为早期肝硬化，具有发生肝昏迷的病理基础。②近一周来，刘枚精神有点反常，白天睡觉晚上失眠，说话前言不对后语，一贯很注重清洁的他居然可以几天都不洗澡，符合肝昏迷的早期表现。③一贯好人缘的刘枚一反常态，当众数落主人，恐惧地叫喊“有鬼，有鬼”等，出现幻觉以及行为、性格的变化，是肝昏迷早期常见的症状。④这次赴宴“饭饱酒足”，无限制的饮酒和进食高蛋白食物更成为肝昏迷的直接诱因。⑤刘枚在胡言乱语中逐渐神智模糊，双手上下震颤，喘气中带着腐烂苹果的气味及昏倒在地的症状，进一步支持肝昏迷的诊断。
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四、举措正确少风波
如上所述，一个人在饮酒的过程中出现了意识障碍，不能先入为主地认为一定是饮酒醉了。我们要看看这个人的实际情况，看看伴随的症状和体征，看看饮酒前的健康情况如何，有什么病痛，才能相应作出正确的举措。陕西省西安马云、福建省龙海刘惠琴、四川省内江袁晓燕、广东省梅州邓锋利等读者正确指出：有的人“以为是刘枚酒喝多了，劝刘枚喝点浓茶解酒”，有的人“准备让刘枚吃安眠药‘鲁米那’好好睡一觉”，又有的人要“马上灌人参炖鸡汤补点元气”的做法都会延误治疗和加重肝昏迷的程度。
像刘枚长期有肝炎、肝硬化的病史，最近又有肝昏迷的早期表现，赴宴饮酒成为肝昏迷的诱因，席间出现意识障碍、震颤、昏倒在地以及具有俗称“肝臭”的特殊气味，都成为支持肝昏迷的有力证据。
广东省深圳王小玲和紫金何达球、福建省连城魏国宏、山东省临朐张国新等读者认为：既然判断刘枚是肝昏迷，那么从速送往医院治疗才是上策，但在紧急联系送院的过程中，现场还要做力所能及的工作。他们提出很好的举措：
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在刘枚没有完全昏迷之前，不能再让刘枚饮酒，不能再吃富含蛋白质的食物如鸡蛋、牛奶、肉类等。吃东西要以碳水化合物为主，如米粥、面汤、葡萄糖水等，以及进食富含维生素的水果汁、蔬菜汁，以去除或纠正发病诱因。
如刘枚已经发生昏迷，要注意刘枚的体位，头要侧向一边，防止呕吐物和分泌物反流入呼吸道，也不要强行灌药。应及时清洁口腔，并用纱布将下坠的舌头拉出，保持呼吸道通畅。
对肝昏迷患者用药的首要原则是：尽量少用药，尤其不能乱用药。因此，非医务人员不要自作主张。诸如应用药物来抑制肠道有害细菌生长、使肠内环境呈酸性，从而减少肠内毒素吸收和减少氨的形成和吸收；应用轻泻剂清除肠内的积食和积血；静脉输入支链氨基酸来纠正氨基酸代谢的不平衡等，必须有医生的指导或由医务人员亲自执行。, 百拇医药
饮酒有可能会醉，但在饮酒中出现意识障碍，不能只想到醉。许多读者来信指出：本例的主人公刘枚在赴宴“饭饱酒足”之后胡言乱语并逐渐神智模糊，不能简单地考虑为醉酒。这一基本观点是正确的。
意识障碍的原因的确是多方面的。例如某些颅脑疾患、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理性损害等都有可能造成意识障碍。
在读者的来信中，我们看到有的读者考虑刘枚是否存在诸如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、高血压脑病等脑血循环障碍，或诸如脑脓肿、脑肿瘤等颅内占位性病变，或脑震荡、颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿等颅脑外伤，或癫痫，或脑膜炎、脑炎、脑型疟疾等颅内感染，或感染中毒性脑病(常并发于败血症、肺炎球菌性肺炎、中毒型细菌性痢疾、猩红热、白喉、伤寒等全身性疾病)。
有的读者又考虑到刘枚是否存在诸如甲状腺功能低下、甲状腺危象、肾上腺皮质危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症性脑病等内分泌及代谢障碍。
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再有一些读者提出刘枚是否存在诸如阿-斯(Adams-Stokes)综合征和重度休克等心血管疾病，或者是药物或食物中毒，甚至中暑等。
读者的思路是很宽广的，几乎涵盖了引起意识障碍的方方面面。
然而，我们要提醒读者：更重要的是迅速进行鉴别，在众多的可能性中，找出哪几个可能性较大；在较大的几个可能性中，又是哪一个可能性最大。
二、仔细鉴别莫蹉跎
为了在现场迅速进行鉴别诊断，最主要靠“伴随的症状、体征”和能够了解到的“病史”。
例如，从伴随的症状、体征来看：①意识障碍伴随发热。要看是发热在先、意识障碍在后，还是意识障碍在先、发热在后。前者多见于重症急性感染引起的意识障碍，而后者多见于脑出血、巴比妥类药物中毒引起的意识障碍。②意识障碍伴随呼吸改变。呼吸加快可见于感染，呼吸减慢可见于巴比妥类药物、有机磷农药中毒，而节律的改变常常是呼吸中枢受累的表现。③意识障碍伴随血压改变。血压升高见于脑卒中、高血压脑病和尿毒症；血压降低见于各种原因的休克。④意识障碍伴随心动过慢。可见于颅内压增高、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征和吗啡中毒。⑤意识障碍伴随皮肤黏膜改变。口唇和指(趾)端紫绀提示缺氧；口唇樱桃红提示一氧化碳中毒；皮肤、黏膜的出血点、淤斑和紫癜提示严重感染或出血性疾病。⑥意识障碍伴随瞳孔改变。双侧瞳孔缩小可见于中毒(吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒)；双侧瞳孔缩小如针尖且伴高热，是脑出血的特征；单侧瞳孔扩大可考虑脑卒中并要警惕脑疝；双侧瞳孔扩大可见于癫痫、低血糖和中毒(如酒精、氰化物等)。⑦意识障碍伴随脑膜刺激征。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。⑧意识障碍伴随偏瘫。多见于脑出血、脑梗塞或颅内占位性病变。
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再从病史来看：①有肝病、肝功能不正常，肝硬化伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、皮肤出血点，如逐渐出现意识障碍，要考虑肝昏迷。②有肾病史，肾功能减退，昏迷前有食欲不振、恶心呕吐、腹泻、高血压、浮肿、贫血的，要考虑尿毒症昏迷。③有糖尿病病史的要考虑低血糖或糖尿病昏迷。④有过量服用颠茄类、巴比妥类药物或误服有机磷农药、氰化物等药物的，要考虑是中毒引起的昏迷。
三、刘枚酒席中不是醉
正如许多读者来信所指出的，本例的主人公刘枚不是醉酒，案例中也说到“熟知刘枚酒性的人不相信刘枚是醉酒”，而最大的可能是“肝昏迷”。其根据是：①刘枚多年以前就患了肝炎，不仅没有认真治疗，还不断地饮酒，两年前被诊断为早期肝硬化，具有发生肝昏迷的病理基础。②近一周来，刘枚精神有点反常，白天睡觉晚上失眠，说话前言不对后语，一贯很注重清洁的他居然可以几天都不洗澡，符合肝昏迷的早期表现。③一贯好人缘的刘枚一反常态，当众数落主人，恐惧地叫喊“有鬼，有鬼”等，出现幻觉以及行为、性格的变化，是肝昏迷早期常见的症状。④这次赴宴“饭饱酒足”，无限制的饮酒和进食高蛋白食物更成为肝昏迷的直接诱因。⑤刘枚在胡言乱语中逐渐神智模糊，双手上下震颤，喘气中带着腐烂苹果的气味及昏倒在地的症状，进一步支持肝昏迷的诊断。
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四、举措正确少风波
如上所述，一个人在饮酒的过程中出现了意识障碍，不能先入为主地认为一定是饮酒醉了。我们要看看这个人的实际情况，看看伴随的症状和体征，看看饮酒前的健康情况如何，有什么病痛，才能相应作出正确的举措。陕西省西安马云、福建省龙海刘惠琴、四川省内江袁晓燕、广东省梅州邓锋利等读者正确指出：有的人“以为是刘枚酒喝多了，劝刘枚喝点浓茶解酒”，有的人“准备让刘枚吃安眠药‘鲁米那’好好睡一觉”，又有的人要“马上灌人参炖鸡汤补点元气”的做法都会延误治疗和加重肝昏迷的程度。
像刘枚长期有肝炎、肝硬化的病史，最近又有肝昏迷的早期表现，赴宴饮酒成为肝昏迷的诱因，席间出现意识障碍、震颤、昏倒在地以及具有俗称“肝臭”的特殊气味，都成为支持肝昏迷的有力证据。
广东省深圳王小玲和紫金何达球、福建省连城魏国宏、山东省临朐张国新等读者认为：既然判断刘枚是肝昏迷，那么从速送往医院治疗才是上策，但在紧急联系送院的过程中，现场还要做力所能及的工作。他们提出很好的举措：
, 百拇医药
在刘枚没有完全昏迷之前，不能再让刘枚饮酒，不能再吃富含蛋白质的食物如鸡蛋、牛奶、肉类等。吃东西要以碳水化合物为主，如米粥、面汤、葡萄糖水等，以及进食富含维生素的水果汁、蔬菜汁，以去除或纠正发病诱因。
如刘枚已经发生昏迷，要注意刘枚的体位，头要侧向一边，防止呕吐物和分泌物反流入呼吸道，也不要强行灌药。应及时清洁口腔，并用纱布将下坠的舌头拉出，保持呼吸道通畅。
对肝昏迷患者用药的首要原则是：尽量少用药，尤其不能乱用药。因此，非医务人员不要自作主张。诸如应用药物来抑制肠道有害细菌生长、使肠内环境呈酸性，从而减少肠内毒素吸收和减少氨的形成和吸收；应用轻泻剂清除肠内的积食和积血；静脉输入支链氨基酸来纠正氨基酸代谢的不平衡等，必须有医生的指导或由医务人员亲自执行。, 百拇医药
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