腹胀、腹痛、呕吐、贫血(上)
面对下面这例以消化道症状就诊的患者,临床医师对其进行了详细的消化系统检查未找到器质性病变证据,贫血不能找到合理原因……,诊断遭遇了瓶颈。通过检索网络,医生找到了蛛丝马迹,经过再次追问病史并进行相关检查,诊断终于水落石出。其中的得与失值得与读者分享。
患者,女,25岁,因“反复腹胀、腹痛、呕吐1月余,再次发作1天”入院。
现病史:患者近1个月来无诱因反复出现腹部胀痛不适,伴恶心、呕吐,症状多于餐后3~4小时后出现,呕吐物为胃内物,疼痛以剑突下和下腹部为重,为持续性胀痛,间断有剧烈绞痛,蜷缩体位可稍缓解,晨轻暮重,与进食无关,就诊于我院急诊。血常规WBC 7.17×109/L,中性粒细胞相对百分比(NEUT) 82.5%,Hb 83 g/L,红细胞平均容积(MCV) 90.4 fl,血小板(PLT) 160×109/L;肝肾功能、胰腺功能、凝血功能、便常规+潜血、心电图、妇科B超正常;立位腹平片见小肠内充气扩张伴多发气液平;肠镜示结肠黑变病(轻中度);胃镜示慢性浅表性胃炎伴轻度胆汁反流,Hp(-);腹部CT:不完全性肠梗阻,肝脾胰双肾未见异常。诊断“不完全肠梗阻”,给予胃肠减压、补液、抗感染等治疗,好转后离院。1天前患者再次出现持续性上腹部胀痛,伴干呕,于2008年2月2日到我院住院。
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既往史:银屑病10余年,长期服用各种中药治疗,药物成分不详。平素月经量不大,无贫血史。
体格检查:贫血貌,全身浅表淋巴结未及肿大,双肘可见癣样皮疹,心肺未见异常,腹软,剑突下及下腹部有轻度深压痛,无反跳痛、肌紧张,肠鸣音活跃。神经系统查体未见异常。
病情分析
青年女性,病程较短,主要表现为腹胀、腹痛,伴恶心、呕吐,同时有正细胞正色素性贫血,便潜血(-),胃镜、结肠镜无异常发现,没有消化道出血证据,贫血原因可能与原发病和营养不良有关。腹平片结合临床表现,“不完全性肠梗阻”明确,梗阻部位主要考虑在小肠。
梗阻原因可能有以下几种。①炎症性肠病:尤其是小肠Crohn病,但患者病程较短,无发热、腹泻等,CRP、ESR正常,目前诊断依据不足;②肠结核:尽管无低热、盗汗,无肺部结核表现及明确接触史,仍需警惕肠结核尤其是干性结核,其可能导致肠道粘连而引起肠梗阻;③结缔组织病:青年女性为结缔组织病高发年龄,需考虑累及肠道的结缔组织病,尤其是可表现为“假性肠梗阻”的系统性红斑狼疮;④肿瘤:患者起病急、年轻、一般情况较好,肿瘤可能性不大;⑤过敏性紫癜、嗜酸细胞胃肠炎等其他疾病:患者无皮疹、腹泻、血嗜酸细胞升高等表现,暂不考虑。
, 百拇医药
进一步完善三大常规、自身抗体、补体、血涂片、腹部盆腔CT及小肠重建等检查。因目前仍有不完全肠梗阻症状,暂不行小肠造影检查。
入院后实验室检查:WBC 9.0~11.9×109/L,NEUT 70.1%~80.5%,Hb 78~82 g/L,MCV 85.2~88.9fl,PLT 147~181×109/L,网织红细胞(Ret)6.25%。肝肾功能正常。尿常规:尿胆原(UBG) 3.2μmol/L。便常规+潜血、免疫指标、炎症指标、肌酶谱均正常。
胃肠道检查:盆腹CT增强+小肠重建示,小肠肠管分布大致正常,肠壁未见明显增厚,结肠积气,略有扩张。小肠造影示,各组小肠未见明显异常。胃肠通过试验示,24小时排出0%,48小时排出0%(100%位于直肠乙状结肠以上),72小时排出50%,50%位于直肠乙状结肠以上。
患者间断低热,体温最高37.6℃。仍有腹胀、嗳气,晨轻暮重,间断腹痛发作,有排气、排便,发作时腹部平片见肠道积气。给予禁食、补液支持等对症治疗,腹痛可好转,开始进流食。
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病情分析
患者腹胀、腹痛、呕吐较前有所好转,相关胃肠道检查未发现特异性改变,无法解释患者反复出现的消化道症状,更无法解释贫血表现。辅助检查尤其炎性指标、免疫指标未发现任何阳性改变,没有找到自身免疫性疾病的线索,似乎无法用一个系统性疾病来解释病情全貌。
血常规提示血白细胞较高,中性粒细胞为主,血红蛋白明显降低,临床并无发热等感染表现,为除外血液系统疾病,需行骨髓涂片、骨髓活检等检查。从血常规看来,患者贫血为正细胞正色素性,网织红细胞比例偏高,提示为增生性贫血,仍需要进一步完善铁四项、叶酸、维生素B12、尿Rous试验、血Coomb′s试验等检查,明确贫血原因。
血液系统检查:骨髓穿刺,骨髓涂片示,粒系中性分叶核粒细胞比例增高,余各阶段及形态大致正常,红系、淋巴、单核、血小板均无异常。骨髓活检示,骨髓组织中造血组织与脂肪组织比例正常,造血组织中粒系略增多,成熟粒系增多,巨核细胞易见。
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外周血涂片示,红细胞部分形态不规则,中心淡染区扩大。白细胞形态大致正常。血小板数量形态未见异常。溶血全套、CD55、CD59、尿Rous试验(-)。两次查血清铁、叶酸均正常,血清铁(SI)200~209μg/dl,总铁结合力(TIBC)314~338μg/dl,铁蛋白187~297ng/ml,叶酸(SFA)7.8~8ng/ml,维生素B12 398~548 pg/ml。抗心磷脂抗体(-)。免疫固定电泳(-)。多次查大便常规+潜血,仅1次潜血阳性,余5次均阴性。
患者进食较前增加,腹痛、腹胀好转,但贫血仍进行性加重,患者出现头晕、乏力、憋气、全身酸痛等症状,Hb由入院时的83 g/L降至60 g/L(2008-2-21),网织红细胞比例由6.25%升至7.85%,未发现皮肤、巩膜黄染,无酱油色尿,无咯血、黑便、牙龈出血等。查体闻及心脏收缩期杂音,发热时明显,各个瓣膜听诊区均可闻及,肺动脉瓣及主动脉瓣第二听诊区为著。超声心动图检查:未见异常。
病情分析
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在胃肠道症状好转的前提下,贫血成为当前的主要矛盾,于是面临贫血的鉴别诊断。①溶血性贫血:患者无黄疸、酱油色尿、脾大等临床表现,溶血全套、CD55、CD59、尿Rous试验等相关检查也未发现免疫性溶血证据,似乎不支持溶血性贫血,但患者正细胞正色素性贫血、网织红细胞高,此为支持点,因此并不能完全除外溶贫,可能会出现血管内原位微溶血;②营养性贫血:患者虽存在摄入不足,但两次血清铁四项、叶酸、维生素B12检查结果正常,不支持营养性贫血;③失血性贫血:患者多次查大便潜血,仅有一次阳性,也未发现其他部位血液丢失证据;④血液系统肿瘤:白血病、多发性骨髓瘤可出现贫血,但骨髓穿刺、活检并未发现异常,免疫电泳正常,不支持该种可能。
此时,各种消化系统检查未找到器质性病变证据,各种实验室检查无阳性发现,贫血不能找到合理原因……,诊断再次遭遇瓶颈,是否可以用一种疾病来同时解释患者的贫血及腹痛、腹胀、不完全肠梗阻的消化道症状?
(未完待续), 百拇医药
患者,女,25岁,因“反复腹胀、腹痛、呕吐1月余,再次发作1天”入院。
现病史:患者近1个月来无诱因反复出现腹部胀痛不适,伴恶心、呕吐,症状多于餐后3~4小时后出现,呕吐物为胃内物,疼痛以剑突下和下腹部为重,为持续性胀痛,间断有剧烈绞痛,蜷缩体位可稍缓解,晨轻暮重,与进食无关,就诊于我院急诊。血常规WBC 7.17×109/L,中性粒细胞相对百分比(NEUT) 82.5%,Hb 83 g/L,红细胞平均容积(MCV) 90.4 fl,血小板(PLT) 160×109/L;肝肾功能、胰腺功能、凝血功能、便常规+潜血、心电图、妇科B超正常;立位腹平片见小肠内充气扩张伴多发气液平;肠镜示结肠黑变病(轻中度);胃镜示慢性浅表性胃炎伴轻度胆汁反流,Hp(-);腹部CT:不完全性肠梗阻,肝脾胰双肾未见异常。诊断“不完全肠梗阻”,给予胃肠减压、补液、抗感染等治疗,好转后离院。1天前患者再次出现持续性上腹部胀痛,伴干呕,于2008年2月2日到我院住院。
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既往史:银屑病10余年,长期服用各种中药治疗,药物成分不详。平素月经量不大,无贫血史。
体格检查:贫血貌,全身浅表淋巴结未及肿大,双肘可见癣样皮疹,心肺未见异常,腹软,剑突下及下腹部有轻度深压痛,无反跳痛、肌紧张,肠鸣音活跃。神经系统查体未见异常。
病情分析
青年女性,病程较短,主要表现为腹胀、腹痛,伴恶心、呕吐,同时有正细胞正色素性贫血,便潜血(-),胃镜、结肠镜无异常发现,没有消化道出血证据,贫血原因可能与原发病和营养不良有关。腹平片结合临床表现,“不完全性肠梗阻”明确,梗阻部位主要考虑在小肠。
梗阻原因可能有以下几种。①炎症性肠病:尤其是小肠Crohn病,但患者病程较短,无发热、腹泻等,CRP、ESR正常,目前诊断依据不足;②肠结核:尽管无低热、盗汗,无肺部结核表现及明确接触史,仍需警惕肠结核尤其是干性结核,其可能导致肠道粘连而引起肠梗阻;③结缔组织病:青年女性为结缔组织病高发年龄,需考虑累及肠道的结缔组织病,尤其是可表现为“假性肠梗阻”的系统性红斑狼疮;④肿瘤:患者起病急、年轻、一般情况较好,肿瘤可能性不大;⑤过敏性紫癜、嗜酸细胞胃肠炎等其他疾病:患者无皮疹、腹泻、血嗜酸细胞升高等表现,暂不考虑。
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进一步完善三大常规、自身抗体、补体、血涂片、腹部盆腔CT及小肠重建等检查。因目前仍有不完全肠梗阻症状,暂不行小肠造影检查。
入院后实验室检查:WBC 9.0~11.9×109/L,NEUT 70.1%~80.5%,Hb 78~82 g/L,MCV 85.2~88.9fl,PLT 147~181×109/L,网织红细胞(Ret)6.25%。肝肾功能正常。尿常规:尿胆原(UBG) 3.2μmol/L。便常规+潜血、免疫指标、炎症指标、肌酶谱均正常。
胃肠道检查:盆腹CT增强+小肠重建示,小肠肠管分布大致正常,肠壁未见明显增厚,结肠积气,略有扩张。小肠造影示,各组小肠未见明显异常。胃肠通过试验示,24小时排出0%,48小时排出0%(100%位于直肠乙状结肠以上),72小时排出50%,50%位于直肠乙状结肠以上。
患者间断低热,体温最高37.6℃。仍有腹胀、嗳气,晨轻暮重,间断腹痛发作,有排气、排便,发作时腹部平片见肠道积气。给予禁食、补液支持等对症治疗,腹痛可好转,开始进流食。
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病情分析
患者腹胀、腹痛、呕吐较前有所好转,相关胃肠道检查未发现特异性改变,无法解释患者反复出现的消化道症状,更无法解释贫血表现。辅助检查尤其炎性指标、免疫指标未发现任何阳性改变,没有找到自身免疫性疾病的线索,似乎无法用一个系统性疾病来解释病情全貌。
血常规提示血白细胞较高,中性粒细胞为主,血红蛋白明显降低,临床并无发热等感染表现,为除外血液系统疾病,需行骨髓涂片、骨髓活检等检查。从血常规看来,患者贫血为正细胞正色素性,网织红细胞比例偏高,提示为增生性贫血,仍需要进一步完善铁四项、叶酸、维生素B12、尿Rous试验、血Coomb′s试验等检查,明确贫血原因。
血液系统检查:骨髓穿刺,骨髓涂片示,粒系中性分叶核粒细胞比例增高,余各阶段及形态大致正常,红系、淋巴、单核、血小板均无异常。骨髓活检示,骨髓组织中造血组织与脂肪组织比例正常,造血组织中粒系略增多,成熟粒系增多,巨核细胞易见。
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外周血涂片示,红细胞部分形态不规则,中心淡染区扩大。白细胞形态大致正常。血小板数量形态未见异常。溶血全套、CD55、CD59、尿Rous试验(-)。两次查血清铁、叶酸均正常,血清铁(SI)200~209μg/dl,总铁结合力(TIBC)314~338μg/dl,铁蛋白187~297ng/ml,叶酸(SFA)7.8~8ng/ml,维生素B12 398~548 pg/ml。抗心磷脂抗体(-)。免疫固定电泳(-)。多次查大便常规+潜血,仅1次潜血阳性,余5次均阴性。
患者进食较前增加,腹痛、腹胀好转,但贫血仍进行性加重,患者出现头晕、乏力、憋气、全身酸痛等症状,Hb由入院时的83 g/L降至60 g/L(2008-2-21),网织红细胞比例由6.25%升至7.85%,未发现皮肤、巩膜黄染,无酱油色尿,无咯血、黑便、牙龈出血等。查体闻及心脏收缩期杂音,发热时明显,各个瓣膜听诊区均可闻及,肺动脉瓣及主动脉瓣第二听诊区为著。超声心动图检查:未见异常。
病情分析
, http://www.100md.com
在胃肠道症状好转的前提下,贫血成为当前的主要矛盾,于是面临贫血的鉴别诊断。①溶血性贫血:患者无黄疸、酱油色尿、脾大等临床表现,溶血全套、CD55、CD59、尿Rous试验等相关检查也未发现免疫性溶血证据,似乎不支持溶血性贫血,但患者正细胞正色素性贫血、网织红细胞高,此为支持点,因此并不能完全除外溶贫,可能会出现血管内原位微溶血;②营养性贫血:患者虽存在摄入不足,但两次血清铁四项、叶酸、维生素B12检查结果正常,不支持营养性贫血;③失血性贫血:患者多次查大便潜血,仅有一次阳性,也未发现其他部位血液丢失证据;④血液系统肿瘤:白血病、多发性骨髓瘤可出现贫血,但骨髓穿刺、活检并未发现异常,免疫电泳正常,不支持该种可能。
此时,各种消化系统检查未找到器质性病变证据,各种实验室检查无阳性发现,贫血不能找到合理原因……,诊断再次遭遇瓶颈,是否可以用一种疾病来同时解释患者的贫血及腹痛、腹胀、不完全肠梗阻的消化道症状?
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