让指南真正走进实践——访2008年《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》执笔人江泽飞
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值此美国国立综合癌症网络(NCCN)恶性肿瘤临床实践指南更新之际,记者有幸采访到了自2006年起就担任《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》执笔人的解放军307医院乳腺癌科主任江泽飞教授。谈起该指南的制定,江教授感慨颇多。
江教授告诉记者,他是1999年在美国工作期间,开始接触和了解NCCN及其肿瘤学临床实践指南的。值得注意的是,当时在美国,对于一些癌症如乳腺癌,同一患者在不同规模的医院,其获得的治疗效果也不同。因此,应在充分的循证医学证据基础上利用我们的临床经验,才能使患者真正受益。
在我国,临床医师直接应用英文版指南仍存在一定的困难。因此2006年,当孙燕院士等首次把NCCN乳腺癌和非小细胞肺癌指南的中国版在我国推广开来时,受到了广大肿瘤科医师的欢迎和认可。专家组对部分不适应我国患者特点及英文版指南的不完善之处作了适当调整和修改,从而使指南在坚持基本治疗原则的基础上更符合我们的阅读习惯,使之成为NCCN“中国版”指南,而不仅是“中文版”指南。
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在采访过程中,江教授形象地运用了几个交通方面的比喻来形容自己对指南的体会。
体会1 “看指南就如同看地图,专业人员更容易找到‘最佳路线’”
江教授说,《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》[以下简称为《指南(中国版)》]自推出之日起,就受到了很多医师和患者的欢迎。但是,由于患者及其家属缺乏一定的医学背景等原因,他们可能难以理解如何在实践中运用该指南,以及如何利用其指导治疗。但一名肿瘤科专业医师却可以在很短的时间内为患者制定出最适合的治疗方案。道理很简单,这就如同外行和专业司机看地图,后者比前者更容易找到最佳路线。因此,《指南(中国版)》的优势之一就在于其可在如此多的治疗选择中指明标准治疗方案。
江教授指出,作为一名肿瘤科专业医师,即便来自小医院和基层医院,也应在了解患者基本治疗情况的基础上,向其指明目前国内外最新治疗动态,以便患者根据自己的情况选择是否转向其他有条件的医院进行治疗。当然,这需要大家的共同努力。
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江教授建议,指南的推广需要具体问题具体分析,不应有太明显的地域之分,因为疾病治疗的基本原则应该是相同的。
体会2 “更新不是替换,就像最新版地图使用时也要结合旧版本一样”
江教授主张,指南修订应遵循的原则是更新而不是替换,不是推翻原有的治疗理念,而是在原有指南的基础上进行更新。因此,2008版《指南(中国版)》应在原有指南的基础上,结合最新治疗动态进行修订,以作为我们临床实践的借鉴。这就像最新版地图固然重要,但在实际使用过程中,也应注意保留多数实践证明行之有效的成熟内容,而不是推翻旧的版本。
江教授强调,在临床实践中,应该注意哪种治疗对患者最有利、最安全及最适合,因此指南的修订过程也是一个专家们学习、交流,然后落实的过程。
今年的《指南(中国版)》是在专家组讨论后达成一定共识的基础上,保留原有方案的同时,增加一些新化疗药物、新分子靶向药物及新化疗方案,此外还涉及到乳房再造和放疗细则等方面内容,但基本治疗原则不会改变。
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江教授介绍,2008版《指南(中国版)》很快就将与大家见面,敬请大家拭目以待。
体会3 “就像除地图外有时还需GPS一样,对指南还要进行专业解读”
江教授谈到,在推广《指南(中国版)》时,一些人认为其很难执行,觉得读起来很吃力,因此就像虽然有地图,但有时还是需要全球定位系统(GPS)导航进行指引一样,还需要我们对指南进行专业解读。
他指出,在每年指南的更新过程中,专家们都会讨论哪些临床研究可真正改变我们的临床实践。一些研究只是起了“锦上添花”的作用,如有的临床试验结果证实,新方案与旧方案相比可提高有效率、延长生存期或改善生活质量等。而有些研究则是“革命性”的,即可能彻底改变我们的临床实践,如曲妥珠单抗为Her-2阳性者提供了一种新的治疗选择,研究发现5年他莫昔芬续用5年阿那曲唑和来曲唑的疗效更好。江教授认为,在指南的更新过程中,这些是可以改变临床实践的关键试验结果,因此在指南的更新过程中应该体现出来。
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江教授指出,对英文版指南的一些更新点,大家在理论上可能比较容易接受,但在实际操作中却不太容易,如新增加的21基因复发评分系统。几项回顾性研究证实,21基因复发评分有助于把低危患者区分出来,不予以化疗。但实际上在中国,符合的患者可能还不到10%,且该评分系统的费用昂贵,国内暂时无法开展。因此,中国专家组讨论后指出,虽然21基因复发评分有一定的意义,但由于以上原因,对多数中国患者来说并不实际。
江教授介绍,在《指南(中国版)》的讨论和修订过程中,专家组会根据我国国情和现有医疗体系,推行规范化的合理治疗。
后记 采访即将结束时,江教授说,《指南(中国版)》对他个人的临床实践指导意义非凡,因为其融进了中美专家组对乳腺癌诊疗基本原则和最新进展的共同认识和大家宝贵的临床经验,可规范我们的临床行为。若广大医师对《指南》的精神理解深刻,那么对患者疾病的判断和治疗就会显得更科学、合理,而不是手术后单纯讨论患者是否应该接受化疗,化疗后再讨论是否需要放疗,之后还需要使用什么药物等。这就像当我们设计从起点到目的地的路线时,从一开始就要考虑在不同的路段选择最佳的交通工具组合,以便顺利到达,而不是走一步再决定下一步采用什么交通工具。因此在实际临床工作中,我们如何更好地运用和执行指南,并向患者指明最适合的治疗方案意义重大。, 百拇医药