骨质疏松危害大 积极防治是关键 中国骨质疏松高层专家论坛会议报道
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■ 编者按
2008年5月10日,默沙东制药有限公司在重庆召开了中国骨质疏松专家论坛会。此次会议吸引了包括骨质疏松科、内分泌科、妇产科、老年科、风湿科、骨科、免疫科、康复科等近200位医师参加。会议分为上午全体大会和下午三个分会场的分组讨论两部分。全体大会由北京协和医院孟迅吾教授和上海复旦大学附属华东医院朱汉民教授主持。北京协和医院徐苓教授、上海交通大学附属第六人民医院章振林教授和南京医科大学附属鼓楼医院林华教授分别做了专题报告。随后朱汉民教授与参会医师共同分析讨论了3个真实病例。
在下午3个分会场上,各科专家就骨质疏松的诊治和预防、糖皮质激素的应用、阿仑膦酸钠(福善美)的国内外研究回顾与进展等问题做了专题演讲。现撷取会议的重要内容报道如下。
左起依次为林华、徐苓、孟迅吾、朱汉民和章振林教授
骨质疏松危害与医师责任
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徐苓教授指出,临床医师应给予骨质疏松更多关注,因为其患病率高、危害大(骨折、疼痛、生活质量下降、花费大)且发展趋势严峻。尽管骨质疏松是可以预防的疾病,但医师却对其关注不够。1992年有专家预测,到2050年65岁以上妇女仅髋部骨折发生率在亚洲就可能达到51%,这将带来一场不小的亚洲风暴。对于我国来说,骨质疏松已成为潜在而严重的公共健康问题。
尽管形势不容乐观,但各科医师还只是将目光锁定在本专业范围内,对于常见、多发的骨质疏松仅当作“副业”对待。忽视的原因包括主、客观两方面。客观原因:骨质疏松症状隐匿、监测指标不明显等;主观原因:骨质疏松是一种衰老表现、自然现象,不需特殊处理等。但作为医务工作者,无论身在哪一科,都有责任和义务关注骨质疏松。
临床医师需要明确骨质疏松的危险因素,以及哪些人群需要接受筛查。目前,骨质疏松危险因素分为不可控和可控两种。不可控因素包括种族、老龄、绝经、母系家族史;可控因素包括低体重、药物、雌激素水平低下、吸烟、过度饮酒、缺乏体力活动、饮食不合理。骨质疏松性骨折不可控危险因素为年龄、性别、体重、身高、既往骨折史和父母髋骨骨折史;可控因素为当前吸烟、应用糖皮质激素、风湿性关节炎、继发性骨质疏松、饮酒≥3个单位/日以及骨密度(BMD),其中年龄和BMD是独立危险因素。
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2006年中国骨质疏松和骨矿研究学会指南推荐,在下列因素中满足≥1项者需进行BMD测定:女性65岁以上、男性70岁以上,低体重,50岁后骨折,骨质疏松家族史,成年后性激素水平降低,营养摄入不足,吸烟及过量饮酒,缺乏运动,伴影响骨代谢的疾病,长期服用糖皮质激素、利尿剂等,X线片证实有骨质疏松并接受治疗和疗效监测。
2008年欧洲国际骨质疏松基金会(IOF)和美国国家骨质疏松基金会(NOF)推荐,对于绝经后骨质疏松妇女,若具有危险因素,既往有骨折史者,建议开始治疗;如果伴其他危险因素且年龄>65岁,也需要治疗,若年龄<65岁,则先测BMD,然后根据父母是否有骨折史、是否使用糖皮质激素、是否具有其他危险因素和T值来决定是否需要治疗。
最后徐教授指出,医、教、研共同发展才能为防治骨质疏松开辟一片新天地。
骨质疏松专科的建立与发展
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章振林教授在报告中介绍了国内外骨质疏松专业的发展情况。目前国外有关骨质疏松的组织包括NOF、IOF、国际骨矿盐学会(IBMS)、欧洲钙组织学会(ECTS)、国际骨密度临床测量学会(ISCD)、日本骨质疏松学会等。我国骨质疏松专业近年来发展迅猛,包括中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(2008年9月将创办《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》)、中华医学会骨科分会骨质疏松疾病组等学术机构成立,但相比西方国家发展仍然滞后。
骨质疏松是涉及多学科的专业,作为独立专科,管理和协调各学科关系,尤其是对专科定位、发展方向及发展手段显得尤为重要。我们应该从医、教、研三方面着手,通过制定考核指标、培养更多的骨质疏松专业高级人才以及设立研究室等手段,达到多学科携手共进的目的。
目前在骨质疏松治疗不断发展的同时还存在诸多问题,如对骨质疏松的认知度低、就诊率低、规范化治疗程度不高等。因此,要发展壮大骨质疏松专业任重道远,成立专业的骨质疏松医师队伍及专科非常重要,而且迫在眉睫。
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治疗骨质疏松——阿仑膦酸盐的发展与变迁
林华教授指出,阿仑膦酸盐可直接作用于破骨细胞和成骨细胞,从而导致破骨细胞凋亡,并间接抑制骨吸收。阿仑膦酸盐R2侧链上因含有氮原子,使其抗骨吸收能力较不含氮原子的双膦酸盐大100~1000倍,并可显著减少对骨矿化的影响。
阿仑膦酸盐是目前循证医学证据最充分的双膦酸盐。1985年进行的为期1年的阿仑膦酸盐国际临床研究(FOSIT,n=1908)结果证实,阿仑膦酸盐在所有检测时间均可显著增加骨质疏松患者的腰椎BMD,而且在研究的第3个月即已与安慰剂组具有显著差异(P<0.001),这种增加BMD的作用10年后仍可持续。
1995年开展的为期3~4.5年的阿仑膦酸盐骨折干预研究(FIT,n=6459)结果显示,与安慰剂相比,治疗12个月时阿仑膦酸盐可显著降低临床椎体骨折累计发生率59%(P<0.001)。对其中每日服用阿仑膦酸盐5~10 mg/d的3658例患者进行抗骨折作用评估,结果显示,相比安慰剂,治疗18个月时,阿仑膦酸盐可显著降低临床髋部骨折累计发生率63%(P=0.014)。
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Bone HG等进行的为期10年的随机、双盲Ⅲ期临床研究(n=1800)结果显示,与安慰剂比较,阿仑膦酸盐可显著降低绝经后妇女非椎体骨折发生率,第1~3年时为<3例/100患者-年,而安慰剂组约为4例/100患者-年;6~10年时,阿仑膦酸盐组的骨折发生率仍维持这一水平,而安慰剂组骨折发生率>4.5例/100患者-年。
Cranney A等进行的一项荟萃分析表明,阿仑膦酸盐可显著降低椎体和非椎体骨折危险,疗效优于降钙素、维生素D等。既往的两项研究结果显示,阿仑膦酸盐具有抑制骨重吸收、降低骨转化、改善骨质疏松皮质骨多孔性、使骨骼矿化更均匀以及提高抗骨折能力等作用。
此外有研究表明,阿仑膦酸盐70 mg/w与10 mg/d疗效相当;相比安慰剂,阿仑膦酸盐70 mg/w耐受性良好;患者更倾向使用阿仑膦酸盐每周1次剂型。目前,阿仑膦酸盐的治疗范围已经拓展到用于治疗男性骨质疏松、糖皮质激素性骨质疏松、骨科领域以及儿童骨质疏松等。此外,阿仑膦酸盐可以与激素替代疗法联用治疗绝经后骨质疏松,与维生素D联用治疗老年性骨质疏松,与原发病治疗策略联合治疗继发性骨质疏松,与激素治疗联合治疗男性骨质疏松。但对于阿仑膦酸盐是否可以治疗骨折、骨坏死和疼痛尚存争议。
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总之, 阿仑膦酸盐具有最充分的循证征医学证据,治疗人群最大,目前市场占有率位列第一,可治疗多种骨质疏松,可迅速、有效提高BMD,显著降低骨质疏松性骨折发生率,是目前临床唯一可降低髋部骨折发生率的双膦酸盐,而且临床耐受性、安全性良好。
病例讨论
朱汉民教授在会上与参会医师共同分析、诊断了3个具有一定代表性的病例。
对于3个病例,朱教授做了如下点评:
1. WHO依据BMD制定的诊断标准适用于绝经后白人妇女和50岁以上男性;绝经前妇女、年龄<50岁的男性和儿童应首选Z值而非T值来下诊断;绝经前妇女和青年男性BMD低,不妨诊断为“低峰值骨密度或骨量低下”,这类人群要注意骨健康。
2. 阿仑膦酸盐改善BMD至少要治疗6~12个月,预防骨折至少需治疗12个月。对于需长期使用双膦酸盐治疗骨质疏松的患者有以下3点建议:对于治疗超过5年者,如果骨转换低,建议采用间歇治疗;临床上低骨量患者多见,骨折危险因此增加,可按骨质疏松建议治疗3~5年;或根据患者具体情况,治疗3~5年或更长。
3. 2008年4月28日,《新民晚报》刊登了一则150字的消息称:“双膦酸盐会引起房颤。”朱教授认为,这是媒体对读者的误导。因为从目前的多项循证医学研究结果看,阿仑膦酸钠与房颤、房扑均无相关性(Arch Int Med 2008,168:826; BMJ 2008,336:813)。
会议总结
最后,孟迅吾和朱汉民教授对全天的大会内容进行总结:一,应从医务工作者、政府和社会三个层面共同重视骨质疏松的防治工作;二,要尽快规范骨质疏松治疗;三,应该充分利用临床上已经获得的成果,更好地用于骨质疏松的预防和治疗。, 百拇医药