ACCORD研究结果初露端倪 如何理解“强化降糖增加死亡率”?
2008年6月6日,第68届美国糖尿病学会年会盛装登场。在开场新闻发布会上,ACCORD研究结果“强化降糖增加死亡率并且不能显著降低心血管危险”的公布引起了参会者的广泛关注。
强化降糖组死亡率增加
著名的ACCORD临床试验主要研究对于中年至老年有心血管疾病危险的2型糖尿病患者,采用强化降糖的策略能否减少患者发生心血管疾病的危险。该试验纳入10251例2型糖尿病患者。这些患者基线时平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平为8.3%,被随机分配至强化降糖组(目标为HbA1c水平低于6.0%)或标准治疗组(目标为HbA1c水平在7.0%至7.9%之间)。
主要研究者Gerstein医师报告,在随机分组4个月内,强化降糖组的平均HbA1c水平就降至6.7%。在分组后1年时,强化降糖组和标准治疗组患者的平均HbA1c水平就分别降至6.4%和7.5%,并在此后的随访之中保持稳定。强化降糖组口服降糖药、胰岛素应用以及两者联用的情况更多,低血糖情况更多,体重增加超过10 kg者的比例也更高(28%对14%)。
, 百拇医药
2008年1月,因强化治疗组患者死亡率增加,数据安全监测组(DSMB)建议提前终止试验,此时共随访3.5年。试验终止时,两组患者的主要终点指标(非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡的复合发生率)没有显著差异。与标准治疗组相比,强化治疗组死亡率及心血管死亡率更高,两组患者死亡的原因都比较多样,具体每一种原因导致的死亡率在两组患者中也比较接近。
与ADVANCE研究可比吗?
这样的结果让人不由想到ADVANCE试验——研究者Patel和McMahon等报告,以HbA1c水平低于6.5%为目标的强化血糖控制,可以降低肾脏并发症的危险。对于这两项试验,研究者们都希望人们科学地看待。Gerstein认为,ACCORD与ADVANCE是两项不同的研究,参与的人群和终点指标都不相同。ADVANCE研究关心的是患者发生大血管病变和肾脏并发症的危险,而ACCORD研究关心的是患者发生心血管病的危险。参与ACCORD研究的患者患糖尿病时间更长、HbA1c水平更高。
, http://www.100md.com
此外,两项试验实现血糖控制达标的方法不同,达标的时间也不同。ADVANCE试验中更多地应用了磺脲类药物,而ACCORD研究中应用噻唑烷二酮类药物较多,而且多数选用了罗格列酮,胰岛素、他汀、降压药的应用更多。ACCORD研究中血糖降低的速度也较快,强化降糖组患者在开始的4个月内HbA1c水平降低了1.4%,而ADVANCE研究中强化降糖组患者HbA1c水平在开始6个月内下降了0.5%,在12个月时下降了0.6%,HbA1c水平达标过程长达3年。
有研究者提出,ACCORD研究中,强化降糖组患者的死亡可能部分是由于低血糖事件所致,因为在该研究中,胰岛素与磺脲类的联合用药是常规用药方案,这是已知的可增加低血糖危险的因素,研究结果也表明,强化降糖组的低血糖情况较多。另外,HbA1c水平下降太快,可能导致低血糖发生次数增加,进而导致患者体质指数(BMI)增长,确保合理的降糖过程,对于患者的转归也很有意义。
但两项研究均表明,至少在治疗的最初几年,降低血糖可能对减少大血管事件作用甚微。
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关键信息(Take-home message)
在最后一天的讨论环节里,专家们通过分析ADVANCE、ACCORD、VADT、DCCT和UKPDS等研究的结果,对现在的治疗策略提出了自己的意见。他们认为,强化血糖控制的治疗本身可能不会直接导致死亡率上升,但是ACCORD研究对象是病程较长、病情较重的患者,他们的情况本来就比较特殊。加上试验中所采用的疗法比较激进,容易导致低血糖的出现,因此可能引起了死亡率增加。专家们推荐,以后的治疗应该更加个体化,包括综合考虑患者的年龄、病情、并发症情况和大、小血管疾病危险因素等制定合理的降糖目标,选择适合患者的治疗措施。
ACCORD试验因为只持续了3.5年,因此还没有给研究者足够的时间发现强化干预组与对照组患者的心血管病发生率差异是否有显著性。考虑到该试验中确实已经显示了一些差异,因此以后可能应该通过更多的试验来验证强化血糖控制与心血管病的关系。
此外,对糖尿病的干预应该尽早开始,因为早期干预更易控制血糖水平,也可以尽可能多地保存患者胰岛β细胞功能。此外,对于糖尿病的干预不仅应考虑血糖问题,还应该综合考虑血脂、体重等其他指标。因为,“我们治疗的不只是血糖问题,而是一个患者。”, 百拇医药
强化降糖组死亡率增加
著名的ACCORD临床试验主要研究对于中年至老年有心血管疾病危险的2型糖尿病患者,采用强化降糖的策略能否减少患者发生心血管疾病的危险。该试验纳入10251例2型糖尿病患者。这些患者基线时平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平为8.3%,被随机分配至强化降糖组(目标为HbA1c水平低于6.0%)或标准治疗组(目标为HbA1c水平在7.0%至7.9%之间)。
主要研究者Gerstein医师报告,在随机分组4个月内,强化降糖组的平均HbA1c水平就降至6.7%。在分组后1年时,强化降糖组和标准治疗组患者的平均HbA1c水平就分别降至6.4%和7.5%,并在此后的随访之中保持稳定。强化降糖组口服降糖药、胰岛素应用以及两者联用的情况更多,低血糖情况更多,体重增加超过10 kg者的比例也更高(28%对14%)。
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2008年1月,因强化治疗组患者死亡率增加,数据安全监测组(DSMB)建议提前终止试验,此时共随访3.5年。试验终止时,两组患者的主要终点指标(非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡的复合发生率)没有显著差异。与标准治疗组相比,强化治疗组死亡率及心血管死亡率更高,两组患者死亡的原因都比较多样,具体每一种原因导致的死亡率在两组患者中也比较接近。
与ADVANCE研究可比吗?
这样的结果让人不由想到ADVANCE试验——研究者Patel和McMahon等报告,以HbA1c水平低于6.5%为目标的强化血糖控制,可以降低肾脏并发症的危险。对于这两项试验,研究者们都希望人们科学地看待。Gerstein认为,ACCORD与ADVANCE是两项不同的研究,参与的人群和终点指标都不相同。ADVANCE研究关心的是患者发生大血管病变和肾脏并发症的危险,而ACCORD研究关心的是患者发生心血管病的危险。参与ACCORD研究的患者患糖尿病时间更长、HbA1c水平更高。
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此外,两项试验实现血糖控制达标的方法不同,达标的时间也不同。ADVANCE试验中更多地应用了磺脲类药物,而ACCORD研究中应用噻唑烷二酮类药物较多,而且多数选用了罗格列酮,胰岛素、他汀、降压药的应用更多。ACCORD研究中血糖降低的速度也较快,强化降糖组患者在开始的4个月内HbA1c水平降低了1.4%,而ADVANCE研究中强化降糖组患者HbA1c水平在开始6个月内下降了0.5%,在12个月时下降了0.6%,HbA1c水平达标过程长达3年。
有研究者提出,ACCORD研究中,强化降糖组患者的死亡可能部分是由于低血糖事件所致,因为在该研究中,胰岛素与磺脲类的联合用药是常规用药方案,这是已知的可增加低血糖危险的因素,研究结果也表明,强化降糖组的低血糖情况较多。另外,HbA1c水平下降太快,可能导致低血糖发生次数增加,进而导致患者体质指数(BMI)增长,确保合理的降糖过程,对于患者的转归也很有意义。
但两项研究均表明,至少在治疗的最初几年,降低血糖可能对减少大血管事件作用甚微。
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关键信息(Take-home message)
在最后一天的讨论环节里,专家们通过分析ADVANCE、ACCORD、VADT、DCCT和UKPDS等研究的结果,对现在的治疗策略提出了自己的意见。他们认为,强化血糖控制的治疗本身可能不会直接导致死亡率上升,但是ACCORD研究对象是病程较长、病情较重的患者,他们的情况本来就比较特殊。加上试验中所采用的疗法比较激进,容易导致低血糖的出现,因此可能引起了死亡率增加。专家们推荐,以后的治疗应该更加个体化,包括综合考虑患者的年龄、病情、并发症情况和大、小血管疾病危险因素等制定合理的降糖目标,选择适合患者的治疗措施。
ACCORD试验因为只持续了3.5年,因此还没有给研究者足够的时间发现强化干预组与对照组患者的心血管病发生率差异是否有显著性。考虑到该试验中确实已经显示了一些差异,因此以后可能应该通过更多的试验来验证强化血糖控制与心血管病的关系。
此外,对糖尿病的干预应该尽早开始,因为早期干预更易控制血糖水平,也可以尽可能多地保存患者胰岛β细胞功能。此外,对于糖尿病的干预不仅应考虑血糖问题,还应该综合考虑血脂、体重等其他指标。因为,“我们治疗的不只是血糖问题,而是一个患者。”, 百拇医药