开放手术_开放手术有几种方法
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2008年6月22日
开放手术 80岁以上老年人前列腺增生症开放手术效果评价
80岁以上老年男性的良性前列腺增生症(BPH)发病率高达80%以上，为老年医学的一个重要问题〔1-3〕。虽然有越来越多的非手术方法可以用来治疗BPH，但前列腺的手术摘除和经尿道电切(TURP)以其可靠和持久的治疗效果仍然被公认为BPH的金标准治疗(golden standard therapy)。然而在一些特定的情况下，如大体积前列腺、合并较大和多发膀胱结石、腹股沟疝、膀胱憩室等无法通过TURP术治疗时，前列腺开放摘除术仍然是必要的和无法替代的〔4，5〕。为此，我们总结我院1986年9月至1997年8月间对117例80岁以上老年BPH患者施行开放前列腺摘除术的资料，报道如下。
资料与方法
通过复习病史和随访调查的方法收集资料。117例的年龄为80～91岁，平均83.6岁。前列腺增生程度：Ⅰ度9例，Ⅱ度15例，Ⅲ度52例，Ⅳ度41例。术前78例有尿潴留病史，其中12例有膀胱造瘘史，其余有导尿史。
, 百拇医药
手术方式：耻骨上前列腺摘除术69例，耻骨后前列腺摘除术48例。病理学检查：BPH 116例，BPH并前列腺癌1例。手术效果评价包括手术前后的Madsen症状评分和最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)检查，并进行配对t检验。
结 果
一、行开放手术的指征
大体积前列腺(>60 g)引起尿潴留或严重排尿困难78例(66.7%)，合并膀胱结石25例(21.4%)，前列腺出血9例(7.7%)，腹股沟疝7例(6.0%)，膀胱憩室5例(4.3%)。
二、并存症
有并存症患者88例(75.2%)，包括缺血性心脏病67例，糖尿病18例，高血压39例，脑血管意外后遗症6例，慢性阻塞性肺疾病5例，轻度肾功能不全4例；12例患者并存有2个以上系统疾病。
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三、麻醉和手术
全身麻醉89例(76.1%)，硬膜外麻醉28例(23.9%)。手术时间65～125分钟，平均85分钟。摘除的前列腺重量25～125 g，平均(75.3±23.0) g。术中出血120～1 800 ml，平均(430±292) ml，无术中或术后死亡。89例(76.1%)接受了术中、术后输血300～1 600 ml，平均(506±418) ml。术后住院9～25天，平均11天。
四、术后并发症
术后近期内(出院之前)发生并发症者55例(47.0%)，其中尿路感染31例(26.5%)，急性睾丸附睾炎5例(4.3%)，伤口感染9例(7.7%)，上呼吸道感染和肺炎9例(7.7%)，消化道出血1例，均经相应治疗痊愈。
五、手术效果
114例(97.4%)在拔除导尿管后排尿通畅，其中8例有轻度尿失禁，在医师指导下经过1周至2个月的括约肌功能锻炼后好转；另有3例尿失禁虽经积极治疗，随访6个月至3年仍无改善。术后3周至4个月出现膀胱颈挛缩2例(1.7%)，尿道狭窄需行经尿道切开者4例(3.4%)，行尿道内切开和定期尿道扩张后缓解。术前、术后的临床症状评分资料完整者92例，尿流率资料完整者87例，术后Madsen症状评分为(3.9±2.9)分，MFR及AFR分别为(17.1±9.1) ml/s及(11.0±3.2) ml/s，比术前〔(18.6±7.5)分、(9.0±4.6) 及(3.1±2.0) ml/s〕有显著改善。
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讨 论
一、80岁以上BPH患者行前列腺开放手术的安全性和效果
本资料提示，80岁以上患者接受开放前列腺摘除术是安全的，本组无手术死亡病例，也未发生严重危及生命的并发症。高龄是手术高危险的一个因素，患者术前存在许多全身性疾病可能会影响手术的安全进行和术后的恢复，但只要加强术前对全身并存症的治疗和控制，加强术中、术后对患者全身情况的监测，及时处理并发症，可使患者安全度过围手术期。
前列腺开放手术对前列腺增生症的治疗效果是确切和持久的，手术成功意味着彻底的治愈。本组绝大多数患者术后排尿满意，Madsen症状评分、MFR及AFR均有显著改善。但手术本身也带来一些并发症，主要为尿失禁、膀胱颈挛缩和尿道狭窄。尿失禁的发生与术中损伤外括约肌和膀胱颈处理不当密切相关，通过改进手术技巧可以避免。尿道狭窄和膀胱颈挛缩的原因与留置导尿管并发感染、膀胱颈部缝线过多和原已存在的膀胱颈纤维化及慢性前列腺炎有关。
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二、手术适应证和禁忌证的掌握
术前对80岁以上患者的健康状况进行充分的评估十分重要。我们的做法是：术前对患者全身各重要脏器进行全面、系统的检查，明确患者心血管、呼吸、肝肾、凝血、神经系统等的功能状态，针对发现的问题进行相应的处理。如应用扩张冠状动脉的药物治疗冠心病，应用降压药将血压控制在适当的水平(舒张压<100 mmHg， 1 mmHg=0.133 kPa)，通过饮食控制和应用降糖药控制糖尿病(空腹血糖控制在6.1～10.0 mmol/L)，有尿路梗阻引起肾功能不全时先引流尿液，使肾功能恢复，必要时可请相关专科协助制订治疗方案。
本组并存陈旧性心肌梗死、室性早搏、传导阻滞、脑卒中半年以上、2型糖尿病、肺气肿等的患者都平稳度过了手术关。但是，对有不能控制的心力衰竭、严重心律失常(如成对的室性早搏、R on T、频发室早等)、近3个月内频发心绞痛、近半年内有心肌梗死或脑卒中、神志不清不能配合咳痰或有严重哮喘者应视为禁忌证。
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三、麻醉的选择和围手术期处理
高龄患者的前列腺开放手术麻醉要求止痛完善，腹肌松弛，有利于对心血管和呼吸系统进行调控，鉴于老年患者常有腰椎骨质增生、韧带钙化等导致硬膜外穿刺困难的因素，本组较多地采用了气管内插管全身麻醉。术中较易出现的问题是血压剧烈波动、突发心肌缺血、严重心律失常及缺氧等紧急情况，应加强心电和血氧饱和度的监测，根据需要给予血管活性药物、抗心律失常药物及正性肌力药物，因老年患者对血管活性药物等的耐受和代偿能力低下，该类药物的剂量应较常规小，一般先给予常规剂量的一半，不足时再小量追加。术后持续给氧，妥善止痛，鼓励患者早期活动肢体，麻醉清醒后即可开始活动下肢，亦可由护理人员帮助活动和按摩下肢，以防血栓形成。全身麻醉后给予气管内药物雾化吸入，以防发生呼吸道感染，指导和帮助患者进行深呼吸和咳痰。老年患者反应力低下，发生肺部感染时可无明显发热、咳嗽等症状，而仅表现为呼吸代偿功能降低，因此围手术期要密切注意肺部体征的检查，认真进行肺部听诊，必要时胸部X线拍片确诊。预防性全身应用广谱、高效、低副作用的抗生素，适当放宽输血指征，给予新鲜血，以利增强体质，增加抗感染能力和提高伤口愈合能力。, 百拇医药
80岁以上老年男性的良性前列腺增生症(BPH)发病率高达80%以上，为老年医学的一个重要问题〔1-3〕。虽然有越来越多的非手术方法可以用来治疗BPH，但前列腺的手术摘除和经尿道电切(TURP)以其可靠和持久的治疗效果仍然被公认为BPH的金标准治疗(golden standard therapy)。然而在一些特定的情况下，如大体积前列腺、合并较大和多发膀胱结石、腹股沟疝、膀胱憩室等无法通过TURP术治疗时，前列腺开放摘除术仍然是必要的和无法替代的〔4，5〕。为此，我们总结我院1986年9月至1997年8月间对117例80岁以上老年BPH患者施行开放前列腺摘除术的资料，报道如下。
资料与方法
通过复习病史和随访调查的方法收集资料。117例的年龄为80～91岁，平均83.6岁。前列腺增生程度：Ⅰ度9例，Ⅱ度15例，Ⅲ度52例，Ⅳ度41例。术前78例有尿潴留病史，其中12例有膀胱造瘘史，其余有导尿史。
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手术方式：耻骨上前列腺摘除术69例，耻骨后前列腺摘除术48例。病理学检查：BPH 116例，BPH并前列腺癌1例。手术效果评价包括手术前后的Madsen症状评分和最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)检查，并进行配对t检验。
结 果
一、行开放手术的指征
大体积前列腺(>60 g)引起尿潴留或严重排尿困难78例(66.7%)，合并膀胱结石25例(21.4%)，前列腺出血9例(7.7%)，腹股沟疝7例(6.0%)，膀胱憩室5例(4.3%)。
二、并存症
有并存症患者88例(75.2%)，包括缺血性心脏病67例，糖尿病18例，高血压39例，脑血管意外后遗症6例，慢性阻塞性肺疾病5例，轻度肾功能不全4例；12例患者并存有2个以上系统疾病。
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三、麻醉和手术
全身麻醉89例(76.1%)，硬膜外麻醉28例(23.9%)。手术时间65～125分钟，平均85分钟。摘除的前列腺重量25～125 g，平均(75.3±23.0) g。术中出血120～1 800 ml，平均(430±292) ml，无术中或术后死亡。89例(76.1%)接受了术中、术后输血300～1 600 ml，平均(506±418) ml。术后住院9～25天，平均11天。
四、术后并发症
术后近期内(出院之前)发生并发症者55例(47.0%)，其中尿路感染31例(26.5%)，急性睾丸附睾炎5例(4.3%)，伤口感染9例(7.7%)，上呼吸道感染和肺炎9例(7.7%)，消化道出血1例，均经相应治疗痊愈。
五、手术效果
114例(97.4%)在拔除导尿管后排尿通畅，其中8例有轻度尿失禁，在医师指导下经过1周至2个月的括约肌功能锻炼后好转；另有3例尿失禁虽经积极治疗，随访6个月至3年仍无改善。术后3周至4个月出现膀胱颈挛缩2例(1.7%)，尿道狭窄需行经尿道切开者4例(3.4%)，行尿道内切开和定期尿道扩张后缓解。术前、术后的临床症状评分资料完整者92例，尿流率资料完整者87例，术后Madsen症状评分为(3.9±2.9)分，MFR及AFR分别为(17.1±9.1) ml/s及(11.0±3.2) ml/s，比术前〔(18.6±7.5)分、(9.0±4.6) 及(3.1±2.0) ml/s〕有显著改善。
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讨 论
一、80岁以上BPH患者行前列腺开放手术的安全性和效果
本资料提示，80岁以上患者接受开放前列腺摘除术是安全的，本组无手术死亡病例，也未发生严重危及生命的并发症。高龄是手术高危险的一个因素，患者术前存在许多全身性疾病可能会影响手术的安全进行和术后的恢复，但只要加强术前对全身并存症的治疗和控制，加强术中、术后对患者全身情况的监测，及时处理并发症，可使患者安全度过围手术期。
前列腺开放手术对前列腺增生症的治疗效果是确切和持久的，手术成功意味着彻底的治愈。本组绝大多数患者术后排尿满意，Madsen症状评分、MFR及AFR均有显著改善。但手术本身也带来一些并发症，主要为尿失禁、膀胱颈挛缩和尿道狭窄。尿失禁的发生与术中损伤外括约肌和膀胱颈处理不当密切相关，通过改进手术技巧可以避免。尿道狭窄和膀胱颈挛缩的原因与留置导尿管并发感染、膀胱颈部缝线过多和原已存在的膀胱颈纤维化及慢性前列腺炎有关。
, http://www.100md.com
二、手术适应证和禁忌证的掌握
术前对80岁以上患者的健康状况进行充分的评估十分重要。我们的做法是：术前对患者全身各重要脏器进行全面、系统的检查，明确患者心血管、呼吸、肝肾、凝血、神经系统等的功能状态，针对发现的问题进行相应的处理。如应用扩张冠状动脉的药物治疗冠心病，应用降压药将血压控制在适当的水平(舒张压<100 mmHg， 1 mmHg=0.133 kPa)，通过饮食控制和应用降糖药控制糖尿病(空腹血糖控制在6.1～10.0 mmol/L)，有尿路梗阻引起肾功能不全时先引流尿液，使肾功能恢复，必要时可请相关专科协助制订治疗方案。
本组并存陈旧性心肌梗死、室性早搏、传导阻滞、脑卒中半年以上、2型糖尿病、肺气肿等的患者都平稳度过了手术关。但是，对有不能控制的心力衰竭、严重心律失常(如成对的室性早搏、R on T、频发室早等)、近3个月内频发心绞痛、近半年内有心肌梗死或脑卒中、神志不清不能配合咳痰或有严重哮喘者应视为禁忌证。
, 百拇医药
三、麻醉的选择和围手术期处理
高龄患者的前列腺开放手术麻醉要求止痛完善，腹肌松弛，有利于对心血管和呼吸系统进行调控，鉴于老年患者常有腰椎骨质增生、韧带钙化等导致硬膜外穿刺困难的因素，本组较多地采用了气管内插管全身麻醉。术中较易出现的问题是血压剧烈波动、突发心肌缺血、严重心律失常及缺氧等紧急情况，应加强心电和血氧饱和度的监测，根据需要给予血管活性药物、抗心律失常药物及正性肌力药物，因老年患者对血管活性药物等的耐受和代偿能力低下，该类药物的剂量应较常规小，一般先给予常规剂量的一半，不足时再小量追加。术后持续给氧，妥善止痛，鼓励患者早期活动肢体，麻醉清醒后即可开始活动下肢，亦可由护理人员帮助活动和按摩下肢，以防血栓形成。全身麻醉后给予气管内药物雾化吸入，以防发生呼吸道感染，指导和帮助患者进行深呼吸和咳痰。老年患者反应力低下，发生肺部感染时可无明显发热、咳嗽等症状，而仅表现为呼吸代偿功能降低，因此围手术期要密切注意肺部体征的检查，认真进行肺部听诊，必要时胸部X线拍片确诊。预防性全身应用广谱、高效、低副作用的抗生素，适当放宽输血指征，给予新鲜血，以利增强体质，增加抗感染能力和提高伤口愈合能力。, 百拇医药