第七章小儿泌尿外科.doc
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参见附件(69kb)。
第七章 小儿泌尿外科手术
一、重复肾半肾切除术
【适应证】
1.重复肾双输尿管畸形，异位开口的输尿管相应的肾段发育不良或重度肾积水导致肾功能严重损害，余肾功能良好者。
2.重复肾双输尿管畸形合并输尿管膨出的肾段伴有严重输尿管、肾积水或肾萎缩致肾功能严重受损，余肾功能良好者。
3.重复肾双输尿管畸形的单一肾段合并肾积水、结石、慢性炎症导致肾功能丧失者。
【禁忌证】
1.病变肾段功能尚好者。
2.严重肾功能衰竭，体质很差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.用患侧腰切口或第12肋切口。
2.游离输尿管和肾脏。
3.探查肾病变，辨认上下肾段融合部位。
4.剥离并翻转拟切除肾段的肾被膜。
5.于两肾段融合的近患肾段处切断肾实质并止血，同时切除输尿管。
6.用残留患肾的肾实质覆盖肾断面，再用保留的肾被膜包埋缝合肾断面。
7.逐层缝合伤口。
【注意事项】
1.肾断面彻底止血。
2.肾断面双层包埋缝合无张力。
二、蹄铁肾峡部离断术
【适应证】
1.蹄铁肾合并肾盂积水、肾结石。
2.蹄铁肾峡部引起压迫症状及消化道症状，影响生活及工作，非手术治疗症状不能消失，对手术治疗要求迫切者。
【禁忌证】
1.蹄铁肾无症状及并发症。
2.严重肾功能衰竭，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1.患者一般采用平卧位，做上腹部切口；若只引起单侧并发症，也可选择侧卧位，做腰部切口。
2.显露并钝性分离蹄铁肾峡部，尽可能保留周围血管。游离峡部后，若峡部为纤维索带，可直接钳夹、切断并缝扎；若为肾实质组织，需要选择适当部位切断，断面应仔细逐层缝合。
3.将分离的肾脏下极向外倾斜，按其正常轴旋转固定。如同时合并结石、积水等病变，应做相应处理。
【注意事项】
1.分离蹄铁肾峡部时，注意保护异位血管及后方的腹主动脉、下腔静脉。
2.蹄铁肾峡部离断后，注意观察是否存在肾盏断面，如有肾盏断面应缝合并覆盖。
三、肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术
【适应证】
1.三度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质正常)和四度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质变薄)者；五度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质明显变薄)，患肾尚存在部分功能者。
2.药物不能控制的肾孟感染，可先行肾盂造瘘引流尿液，以后再按肾积水治疗原则处理。
【禁忌证]
1.患肾损害严重，肾功能消失者。
2.肾积水合并严重感染者。
3.严重肾功能不全。
4.体质不佳，不能承受较大手术者。
【操作方法及程序】
1.多采用经腰部腹膜外径路的腰部斜行或横行切口。
2.显露肾和肾盂，探查肾脏病变程度。
3.游离并切除梗阻段输尿管。
4.根据局部病变和肾盂扩张程度，决定肾盂成形术式。
5.肾盂输尿管吻合口的缝合避免在同一平面，为防止吻合口狭窄可做长圆形的斜行吻合。
6.肾盂输尿管内保留支架管。
【注意事项】
1.双侧病变均需要手术者，可一期或分期手术。
2.肾盂输尿管内支架管保留4～8周。
3.患肾功能在10%以下，术中测量肾皮质厚度<2mm，对侧肾功能良好者，有肾切除指征。
4.术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。
四、下腔静脉后输尿管的输尿管端端吻合术
【适应证】
1.下腔静脉后输尿管引起肾盂积水和输尿管上段明显扩张。
2.合并尿路结石者。
【禁忌证】
无输尿管梗阻、尿路结石或其他并发症。
【操作方法及程序]
1.选择右腰部斜切口，也可选择腹部切口。
2.于腹膜后分别游离扩张的输尿管上段、梗阻远端及下腔静脉后方的部分。
3.若下腔静脉后的输尿管正常，有收缩力，则于梗阻近段切断输尿管，牵出输尿管远端复位后进行吻合；若下腔静脉后的输尿管狭窄，收缩力差，或与下腔静脉粘连紧密，可切除该段输尿管或在下腔静脉两侧切断输尿管，然后行端端吻合。有结石者应同时处理结石。
【注意事项】
1.游离输尿管时应注意保存其血液供应，以免造成缺血。
2.分离下腔静脉后输尿管时，应避免损伤下腔静脉。
五、输尿管膨出治疗术
(-)输尿管膨出切除、输尿管膀胱吻合术
【适应证】
重度输尿管膨出伴有输尿管明显扩张，需要做较长的粘膜下隧道，或需要做输尿管裁剪者。
【禁忌证】
输尿管膨出较小且不伴有输尿管扩张者。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘部膜，游离并切除整个膨大部分，分别于膀胱内外继续分离输尿管下端，直至把输尿管完全拉出膀胱外。
3.缝合修补膀胱裂孔肌层和粘载膜。
4.于膀胱底部、原裂孔的内上方做一小切口，并向下内方做粘膜下隧道，将输尿管拉入膀胱吻合。若输尿管管径太粗，可用裁剪或折叠方法将其缩窄。
【注意事项】
1.游离或裁剪输尿管时，注意保护供应血管，裁剪段不能过长，以免影响血供。
2.粘膜下隧道应有足够的长度和宽度，长度一般为输尿管直径的4一5倍。
3.输尿管入口位置不能过于偏外，以免膀胱充盈时输尿管成角和阻塞。
(二)输尿管膨出切除、三角区重建术
【适应证】
单集合系统的输尿管膨出，输尿管扩张不严重。
【禁忌证]
严重异位输尿管膨出或输尿管明显扩张。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘膜，游离整个膨大部分。
3.将正常的输尿管下端从膨胀裂孔内剥离并拉入膀胱，于膨出的起始部切除输尿管膨出部，保留少许扩张的输尿管壁与膀胱吻合。
4.修补扩大的膀胱裂孔，并将输尿管末端与三角区肌层及膀胱粘膜做环形吻合，然后将重建的输尿管膀胱连接部用膀胱粘膜覆盖，以加强抗反流功能。
【注意事项】
在进行三角区重建时，应注意修补扩大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)经尿道输尿管膨出电切术
【适应证]
输尿管膨出较小，相应的肾功能正常或轻度肾积水。
【禁忌证】
1.严重的肾积水及输尿管明显扩张。
2.尿道狭窄不能经尿道操作。
【操作方法及程序】
1.患儿取截石位，常规消毒，铺无菌巾。
2.放入小儿膀胱镜，观察膀胱内病变。
3.在输尿管膨出的基底部做横行的电切开，达到尿流通畅。
【注意事项】 ......
第七章 小儿泌尿外科手术
一、重复肾半肾切除术
【适应证】
1.重复肾双输尿管畸形，异位开口的输尿管相应的肾段发育不良或重度肾积水导致肾功能严重损害，余肾功能良好者。
2.重复肾双输尿管畸形合并输尿管膨出的肾段伴有严重输尿管、肾积水或肾萎缩致肾功能严重受损，余肾功能良好者。
3.重复肾双输尿管畸形的单一肾段合并肾积水、结石、慢性炎症导致肾功能丧失者。
【禁忌证】
1.病变肾段功能尚好者。
2.严重肾功能衰竭，体质很差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.用患侧腰切口或第12肋切口。
2.游离输尿管和肾脏。
3.探查肾病变，辨认上下肾段融合部位。
4.剥离并翻转拟切除肾段的肾被膜。
5.于两肾段融合的近患肾段处切断肾实质并止血，同时切除输尿管。
6.用残留患肾的肾实质覆盖肾断面，再用保留的肾被膜包埋缝合肾断面。
7.逐层缝合伤口。
【注意事项】
1.肾断面彻底止血。
2.肾断面双层包埋缝合无张力。
二、蹄铁肾峡部离断术
【适应证】
1.蹄铁肾合并肾盂积水、肾结石。
2.蹄铁肾峡部引起压迫症状及消化道症状，影响生活及工作，非手术治疗症状不能消失，对手术治疗要求迫切者。
【禁忌证】
1.蹄铁肾无症状及并发症。
2.严重肾功能衰竭，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1.患者一般采用平卧位，做上腹部切口；若只引起单侧并发症，也可选择侧卧位，做腰部切口。
2.显露并钝性分离蹄铁肾峡部，尽可能保留周围血管。游离峡部后，若峡部为纤维索带，可直接钳夹、切断并缝扎；若为肾实质组织，需要选择适当部位切断，断面应仔细逐层缝合。
3.将分离的肾脏下极向外倾斜，按其正常轴旋转固定。如同时合并结石、积水等病变，应做相应处理。
【注意事项】
1.分离蹄铁肾峡部时，注意保护异位血管及后方的腹主动脉、下腔静脉。
2.蹄铁肾峡部离断后，注意观察是否存在肾盏断面，如有肾盏断面应缝合并覆盖。
三、肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术
【适应证】
1.三度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质正常)和四度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质变薄)者；五度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质明显变薄)，患肾尚存在部分功能者。
2.药物不能控制的肾孟感染，可先行肾盂造瘘引流尿液，以后再按肾积水治疗原则处理。
【禁忌证]
1.患肾损害严重，肾功能消失者。
2.肾积水合并严重感染者。
3.严重肾功能不全。
4.体质不佳，不能承受较大手术者。
【操作方法及程序】
1.多采用经腰部腹膜外径路的腰部斜行或横行切口。
2.显露肾和肾盂，探查肾脏病变程度。
3.游离并切除梗阻段输尿管。
4.根据局部病变和肾盂扩张程度，决定肾盂成形术式。
5.肾盂输尿管吻合口的缝合避免在同一平面，为防止吻合口狭窄可做长圆形的斜行吻合。
6.肾盂输尿管内保留支架管。
【注意事项】
1.双侧病变均需要手术者，可一期或分期手术。
2.肾盂输尿管内支架管保留4～8周。
3.患肾功能在10%以下，术中测量肾皮质厚度<2mm，对侧肾功能良好者，有肾切除指征。
4.术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。
四、下腔静脉后输尿管的输尿管端端吻合术
【适应证】
1.下腔静脉后输尿管引起肾盂积水和输尿管上段明显扩张。
2.合并尿路结石者。
【禁忌证】
无输尿管梗阻、尿路结石或其他并发症。
【操作方法及程序]
1.选择右腰部斜切口，也可选择腹部切口。
2.于腹膜后分别游离扩张的输尿管上段、梗阻远端及下腔静脉后方的部分。
3.若下腔静脉后的输尿管正常，有收缩力，则于梗阻近段切断输尿管，牵出输尿管远端复位后进行吻合；若下腔静脉后的输尿管狭窄，收缩力差，或与下腔静脉粘连紧密，可切除该段输尿管或在下腔静脉两侧切断输尿管，然后行端端吻合。有结石者应同时处理结石。
【注意事项】
1.游离输尿管时应注意保存其血液供应，以免造成缺血。
2.分离下腔静脉后输尿管时，应避免损伤下腔静脉。
五、输尿管膨出治疗术
(-)输尿管膨出切除、输尿管膀胱吻合术
【适应证】
重度输尿管膨出伴有输尿管明显扩张，需要做较长的粘膜下隧道，或需要做输尿管裁剪者。
【禁忌证】
输尿管膨出较小且不伴有输尿管扩张者。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘部膜，游离并切除整个膨大部分，分别于膀胱内外继续分离输尿管下端，直至把输尿管完全拉出膀胱外。
3.缝合修补膀胱裂孔肌层和粘载膜。
4.于膀胱底部、原裂孔的内上方做一小切口，并向下内方做粘膜下隧道，将输尿管拉入膀胱吻合。若输尿管管径太粗，可用裁剪或折叠方法将其缩窄。
【注意事项】
1.游离或裁剪输尿管时，注意保护供应血管，裁剪段不能过长，以免影响血供。
2.粘膜下隧道应有足够的长度和宽度，长度一般为输尿管直径的4一5倍。
3.输尿管入口位置不能过于偏外，以免膀胱充盈时输尿管成角和阻塞。
(二)输尿管膨出切除、三角区重建术
【适应证】
单集合系统的输尿管膨出，输尿管扩张不严重。
【禁忌证]
严重异位输尿管膨出或输尿管明显扩张。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘膜，游离整个膨大部分。
3.将正常的输尿管下端从膨胀裂孔内剥离并拉入膀胱，于膨出的起始部切除输尿管膨出部，保留少许扩张的输尿管壁与膀胱吻合。
4.修补扩大的膀胱裂孔，并将输尿管末端与三角区肌层及膀胱粘膜做环形吻合，然后将重建的输尿管膀胱连接部用膀胱粘膜覆盖，以加强抗反流功能。
【注意事项】
在进行三角区重建时，应注意修补扩大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)经尿道输尿管膨出电切术
【适应证]
输尿管膨出较小，相应的肾功能正常或轻度肾积水。
【禁忌证】
1.严重的肾积水及输尿管明显扩张。
2.尿道狭窄不能经尿道操作。
【操作方法及程序】
1.患儿取截石位，常规消毒，铺无菌巾。
2.放入小儿膀胱镜，观察膀胱内病变。
3.在输尿管膨出的基底部做横行的电切开，达到尿流通畅。
【注意事项】 ......
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