精神疾病治疗学.doc

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    精神疾病治疗学

    广州市脑科医院 范长河

    精神疾病的治疗方法

    * 精神药物治疗

    * 特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗(休克/昏迷治疗，低血糖治疗)

    * 内分泌(激素)治疗

    * 心理治疗

    * 中医、中西医结合治疗

    * 心理社会康复训练

    精神药物

    * 精神药物(Psychotropic drug):又称亲精神药物或向精神药物

    * 包括拟精神药物(Psychotomimetic drug)和精神病治疗药物(Psychotherapeutic drug)

    精神(治疗)药物分类

    * 抗精神病药(Antipsychotics)

    * 抗抑郁药(Antidepressants) 、抗强迫药(Anti-OCD drugs)

    * 抗焦虑药(Anxiolytics) 、镇静催眠药(Sedative-Hypnotics)

    * 心境稳定剂(Mood stabilizer)

    * 精神振奋药(Psychostimulants)

    * 脑代谢药(Cognitive Enhancers)

    * 其他：抗锥外反应药(5种)、抗癫痫药

    精神药物的合理用药原则

    * 掌握适应症和禁忌症

    * 个体化原则

    * 合适的剂量

    * 充分的疗程

    * 尽量避免合并用药

    抗精神病药：分类

    * 按作用机制：典型/非典型(5-HT 2/D 2)

    * 按效价和使用剂量：低效价高剂量/高效价低剂量

    * 按化学结构：

    1 吩噻嗪类：脂肪胺类/哌啶类/哌嗪类

    2 硫杂蒽类：泰尔登

    3 丁酰苯类：氟哌啶醇

    4 二苯丁哌啶类：五氟利多，哌迷清

    5 二苯氧氮平类：氯氮平

    6 苯甲酰胺类：舒必利

    7 苯并异恶唑：利培酮(维思通)

    8 噻吩苯二氮嗜：奥兰扎平(奥氮平)

    9 其他：奎硫平(思瑞康、启维)，齐哌西酮

    抗精神病药：适应证

    * 精神分裂症

    * 情感性精神病：躁狂发作，激越性抑郁

    * 器质性精神障碍

    * 偏执性精神病、反应性精神病及各类精神病性障碍

    * 神经症

    * 其他：舒必利用于止呕，氟哌啶醇用于抽动秽语综合征，舞蹈症，氯丙嗪戒酒戒药

    抗精神病药：禁忌证

    * 严重的心血管、肝、肾、呼吸系统疾病及严重感染

    * 既往对该类药有过敏史的

    * 白细胞过低、造血功能不良

    * 血压偏低者慎用

    * 孕妇、儿童慎用

    抗精神病药：药物的选择

    * 靶症状群：精神运动性兴奋；幻觉妄想及思维障碍；紧张症状群；淡漠、退缩阴性症状群；(相对的选择)

    * 病人或家族成员过去对药物的治疗反应

    * 医生的经验

    * 对某种药副反应大的，可选用另一类

    * 病人的健康状况、年龄

    * 某些情况下应选用长效制剂：拒药者；口服多药无效者；缺乏家属照料者；慢性期及维持治疗病人服药欠方便者；

    抗精神病药：用量与用法(1)

    * 治疗过程分不同阶段：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期

    * 剂量个体化：合适剂量-有效和副作用最小的最低有效量；治疗反应差者换药前应加至最大治疗剂量观察

    * 合作患者尽量口服，根据剂量大小一般每日1-3次；必要时肌肉或静脉注射，如兴奋躁动、拒药、违拗、木僵等，以及口服效果不佳者

    * 小剂量开始，每2-3天增加一次剂量，直至合适治疗剂量。在从未用过药的病人及停药较长时间的病人尤应如此

    抗精神病药：用量与用法(2)

    * 用药剂量应综合考虑过去用药量，患者年龄、性别、体重、健康状况等情况

    * 精神症状的严重程度和药物副作用的大小及耐受程度也影响药物剂量大小

    * 巩固治疗期剂量约为急性治疗量的1/2--2/3，维持治疗期约为1/4--1/2--2/3.

    抗精神病药：副作用与处理

    * 典型抗精神病药的副作用较突出

    * 与不同的神经递质系统有关：Ach, á1, DA, H1, 5-HT2, 多种递质系统

    * 涉及到人体多个系统：精神方面；神经系统；心血管系统；呼吸系统；肝脏；代谢与内分泌；造血系统；皮肤；抗胆碱能

    抗精神病药：精神方面副作用

    * 过度镇静

    * 精神运动性兴奋

    * 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征

    * 药源性抑郁

    抗精神病药：神经系统副作用

    * 诱发癫痫：多见于氯氮平。主要与个体易感性及剂量较大或加药过快有关。处理：减药、停药、加用抗癫痫药

    * 锥体外系反应(EPS )：机理

    * 急性肌张力障碍：个别肌群突发的持续痉挛。头颈部肌肉最常受累。处理：Hyoscine 0.3mg iM, 或安坦2-4mg tid. 也可试用安定、非那根、苯海拉明。

    抗精神病药：神经系统副作用

    * 锥体外系反应(EPS )：

    2.静坐不能：处理：安坦、安定、心得安

    3.药源性帕金森综合征：表现为：1)运动不能，2)肌肉强劲，3)震颤，4)植物神经功能紊乱。处理：安坦

    4. 迟发性运动障碍(TD)：为慢性治疗中出现的异常不自主运动。产生机制：DA 受体超敏/D 2受体超敏/神经毒性/GABA 功能不足/遗传易感性。治疗: 小剂量DA 拮抗剂/抗组胺药/非典型抗精神病药/苯二氮卓类药/GABA 能药/VitE/ECT/DA 耗竭剂

    抗精神病药：神经系统副作用

    * 锥体外系反应(EPS )：

    5. 恶性综合征(NMS )：表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱(高热常见)，常出现意识障碍，死亡率20%-30%。治疗：停药，支持对症治疗(补液、降温、预防感染)，DA 激动剂和肌肉松驰剂

    抗精神病药：副作用

    * 心血管系统副作用：

    * 体位性低血压：卧床，头低脚高位，选择性á受体激动剂。休克时不用肾上腺素。

    * 心动过速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他洛克。

    * 心电图异常：T 波改变，ST 段下移，QT 间期延长，心律失常，传导阻滞。

    抗精神病药：副作用

    * 肝脏副作用：一过性转氨酶增高，黄疸。

    * 代谢内分泌副作用：血浆催乳素水平增高；女性闭经、性欲减退，男性阳痿、射精困难；体重增加；血糖增高

    * 造血系统副作用：粒细胞缺乏，白细胞减少，血小板减少。

    * 皮肤：皮疹，剥脱性皮炎

    * 抗胆碱能副作用：涉及全身多个器官、系统：视物模糊、畏光、青光眼加剧/鼻塞/口干、唾液减少/心动过速/便秘、肠麻痹/尿潴留、排尿困难/射精延迟/意识障碍(谵妄)、记忆困难/出汗减少、体温增高 ......

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