第四章 胸膜、肺和纵隔.doc
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参见附件(32kb)。
第四章 胸膜、肺和纵隔
第一节 概述
[适应症]
患者经临床、X线检查或CT与MRI检查发现胸壁、胸膜及肺外周型病灶或可疑病灶、胸腔积液、肺实变者，均可进一步做超声检查。
[检查方法]
1.首先，复习胸部X线片，CT、MRI片，明确超声检查重点。超声检查胸部需要高度依赖肋间扫查方法，消除骨骼、脂肪、肌肉的干扰，以利于病变清晰显示，提高诊断率。
2.根据病变的位置不同选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，。双手上抬或抱头，以使肋间充分展开。
3.扫查方法
(1)根据病变的位置选择适宜的扫查探头。胸壁、胸膜及肺外周小病变以5~7.5MHz的线阵式探头或凸阵探头，纵隔及超声窗窄小的病变选用3~4MHz小凸阵探头。
(2)通过各个肋间扫查以及从锁骨上、胸骨上、剑突下、双肋缘肝脾声窗显示病变。
4.正常声像图
(1)5~7.5MHz探头沿肋间扫查，可显示皮肤、批下脂肪、胸壁肌层及内外侧筋膜结构。
(2)在深部脂肪层弱回声下方可尖弧形明亮的细带状强回声，为壁层胸膜与微量生理性胸水的界面反射，可反映壁层胸膜的状态。
(3)深部可尖细窄带状无回声或弱回声，为胸腔内的少量液体。
(4)深部偶可见脏层胸膜呈细线状或虚线状强回声位于肺表面。
(5)含气肺呈现为逐渐衰减的大片状强回声。正常肺内结构一般不能被显示，位于肺表面的脏层胸膜与之紧贴，偶见呈双层状，随呼吸同步运动，与壁层胸膜分离。
(6)正常纵隔超声不能显示。
[检查内容]
1.胸腔内有无积液，积液程度，单侧或双侧。
2.胸膜有无增厚及其部位、范围与程度。胸膜有无局部膨出、隆起的肿块，其大小、形态、数目，呼吸时与肺表面的关系。
3.两肺有无贴近胸壁的实质性或囊性病变，部位、大小、范围，呼吸时与胸膜的关系。
4.X线、CT诊断纵隔占位病变时，超声检查观察肿瘤形态、质地，以辅助临床诊断。
第二节 胸膜腔
一、胸腔积液
见于胸膜渗出或继发于肺、纵隔或全身性疾病，肿瘤转移，及创伤所致的血胸。少量积液位于肋膈角或肺下，多量则压迫肺组织。纤维素性、出血性或化脓性渗出，可导致胸膜增厚、粘连，进而形成局灶性(包裹性)积液，亦可在积液中形成分隔。
[检查内容]
1.由腋中线，肋膈窦的最低位开始扫查，发现胸腔液性无回声区后，依次检查各肋间找到积液的边缘部位。确定积液的范围和无回声区的最大径。
2.如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩胛线和腋中线之间做矢状切面扫查，在中胸部位水平横切扫查。
3.液性区内有无漂浮的点状、条索状回声及蜂窝状回声，有无分隔或异常肿块。
4.大量积液时肺实变--肺组织受压的程度。
5.转动体位观察液体有无移动，确定其为游离性或包裹性。
6.大致估计积液的多少。
7.胸腔穿刺引流的超声定位，选择最宽无回声区位置，避开压缩的肺组织，常选用腋后线和肩胛线之间较低位置为穿刺点，患者取坐位或半卧位。
8.引流后用超声观察治疗效果。
[注意事项]
1.超声发现肺下或肋膈角积液较X线、CT更为灵敏，但判断积液的性质和病理意义较为困难。
2.利用体位改变、胸水移动改善超声窗，超声窗较小时采用小凸阵探头扫查更利于检出。
3.胸腔积液穿刺超声定位点的确定，应注明体位、进针深度和角度，防止误伤肝、脾、肾、横膈。液体较少时宜在超声引导下进行。极少量的胸腔积液或叶间积液，超声定位困难者不宜穿刺抽液。
4.脓胸常显示为含液病变区，内有微细的点状或斑片状回声或分隔，或伴有胸膜增厚，声像图不典型者常使超声定性诊断发生困难。
5.癌性胸膜炎的穿刺抽液，穿刺点选择胸膜正常或平整的部位，避开胸膜的隆起或增厚部位。
6.胸水引流每次不超过500~1000ml，患者如有除冷汗、血压下降等表现应立即终止抽液，平卧，必要时注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。
二、胸膜增厚
正常胸膜菲薄，在渗出性胸膜腔积液、血胸或脓胸时可导致胸膜增厚，厚度不一，可达5~10mm，范围大小不等；无胸腔积液时，轻度增厚容易遗漏。
[检查内容]
1.利用左右两侧对称部位比较扫查，观察胸膜有无增厚。胸膜在胸壁与肺强回声之间呈增厚的中等回声或低回声。
2.增厚的胸膜可呈局限性或弥漫性。
3.测量增厚的程度、部位、范围。
4.观察呼吸时与肺有无粘连。
三、胸膜肿瘤
胸膜原发性肿瘤以胸膜间皮瘤为主。胸膜转移性肿瘤常来源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜间皮瘤可能为良性或恶性，呈孤立的肿瘤突出于胸膜表面。弥漫性性膜间皮瘤广泛性分布于胸膜壁层及脏层。胸膜显著增厚，伴浆液性、血性胸腔积液，肺组织常受压而萎缩。转移性胸膜肿瘤则显示大小不等的结节自胸膜向胸腔内隆起，合并胸水时病灶易于显示。
[检查内容]
1.胸膜有无隆起的实质性类圆形结节团块。
2.良性肿瘤表面一般较平整，恶性肿瘤多不规则。
3.内部回声多较均匀，弱回声多见；较大肿瘤内部回声不均匀，可有液化暗区。
4.恶性间皮瘤多呈广泛胸膜增后，并可达膈上而包裹肺，故需扩大扫查范围。
[注意事项]
1.肺胸超声检查一般应在X线、CT或MRI检查后进行。
2.根据CT或X线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查范围。
3.肋间扫查需要重视手法，沿肋间滑行及移动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。
4.肋间间隙较窄影响小病的检出 ......
第四章 胸膜、肺和纵隔
第一节 概述
[适应症]
患者经临床、X线检查或CT与MRI检查发现胸壁、胸膜及肺外周型病灶或可疑病灶、胸腔积液、肺实变者，均可进一步做超声检查。
[检查方法]
1.首先，复习胸部X线片，CT、MRI片，明确超声检查重点。超声检查胸部需要高度依赖肋间扫查方法，消除骨骼、脂肪、肌肉的干扰，以利于病变清晰显示，提高诊断率。
2.根据病变的位置不同选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，。双手上抬或抱头，以使肋间充分展开。
3.扫查方法
(1)根据病变的位置选择适宜的扫查探头。胸壁、胸膜及肺外周小病变以5~7.5MHz的线阵式探头或凸阵探头，纵隔及超声窗窄小的病变选用3~4MHz小凸阵探头。
(2)通过各个肋间扫查以及从锁骨上、胸骨上、剑突下、双肋缘肝脾声窗显示病变。
4.正常声像图
(1)5~7.5MHz探头沿肋间扫查，可显示皮肤、批下脂肪、胸壁肌层及内外侧筋膜结构。
(2)在深部脂肪层弱回声下方可尖弧形明亮的细带状强回声，为壁层胸膜与微量生理性胸水的界面反射，可反映壁层胸膜的状态。
(3)深部可尖细窄带状无回声或弱回声，为胸腔内的少量液体。
(4)深部偶可见脏层胸膜呈细线状或虚线状强回声位于肺表面。
(5)含气肺呈现为逐渐衰减的大片状强回声。正常肺内结构一般不能被显示，位于肺表面的脏层胸膜与之紧贴，偶见呈双层状，随呼吸同步运动，与壁层胸膜分离。
(6)正常纵隔超声不能显示。
[检查内容]
1.胸腔内有无积液，积液程度，单侧或双侧。
2.胸膜有无增厚及其部位、范围与程度。胸膜有无局部膨出、隆起的肿块，其大小、形态、数目，呼吸时与肺表面的关系。
3.两肺有无贴近胸壁的实质性或囊性病变，部位、大小、范围，呼吸时与胸膜的关系。
4.X线、CT诊断纵隔占位病变时，超声检查观察肿瘤形态、质地，以辅助临床诊断。
第二节 胸膜腔
一、胸腔积液
见于胸膜渗出或继发于肺、纵隔或全身性疾病，肿瘤转移，及创伤所致的血胸。少量积液位于肋膈角或肺下，多量则压迫肺组织。纤维素性、出血性或化脓性渗出，可导致胸膜增厚、粘连，进而形成局灶性(包裹性)积液，亦可在积液中形成分隔。
[检查内容]
1.由腋中线，肋膈窦的最低位开始扫查，发现胸腔液性无回声区后，依次检查各肋间找到积液的边缘部位。确定积液的范围和无回声区的最大径。
2.如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩胛线和腋中线之间做矢状切面扫查，在中胸部位水平横切扫查。
3.液性区内有无漂浮的点状、条索状回声及蜂窝状回声，有无分隔或异常肿块。
4.大量积液时肺实变--肺组织受压的程度。
5.转动体位观察液体有无移动，确定其为游离性或包裹性。
6.大致估计积液的多少。
7.胸腔穿刺引流的超声定位，选择最宽无回声区位置，避开压缩的肺组织，常选用腋后线和肩胛线之间较低位置为穿刺点，患者取坐位或半卧位。
8.引流后用超声观察治疗效果。
[注意事项]
1.超声发现肺下或肋膈角积液较X线、CT更为灵敏，但判断积液的性质和病理意义较为困难。
2.利用体位改变、胸水移动改善超声窗，超声窗较小时采用小凸阵探头扫查更利于检出。
3.胸腔积液穿刺超声定位点的确定，应注明体位、进针深度和角度，防止误伤肝、脾、肾、横膈。液体较少时宜在超声引导下进行。极少量的胸腔积液或叶间积液，超声定位困难者不宜穿刺抽液。
4.脓胸常显示为含液病变区，内有微细的点状或斑片状回声或分隔，或伴有胸膜增厚，声像图不典型者常使超声定性诊断发生困难。
5.癌性胸膜炎的穿刺抽液，穿刺点选择胸膜正常或平整的部位，避开胸膜的隆起或增厚部位。
6.胸水引流每次不超过500~1000ml，患者如有除冷汗、血压下降等表现应立即终止抽液，平卧，必要时注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。
二、胸膜增厚
正常胸膜菲薄，在渗出性胸膜腔积液、血胸或脓胸时可导致胸膜增厚，厚度不一，可达5~10mm，范围大小不等；无胸腔积液时，轻度增厚容易遗漏。
[检查内容]
1.利用左右两侧对称部位比较扫查，观察胸膜有无增厚。胸膜在胸壁与肺强回声之间呈增厚的中等回声或低回声。
2.增厚的胸膜可呈局限性或弥漫性。
3.测量增厚的程度、部位、范围。
4.观察呼吸时与肺有无粘连。
三、胸膜肿瘤
胸膜原发性肿瘤以胸膜间皮瘤为主。胸膜转移性肿瘤常来源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜间皮瘤可能为良性或恶性，呈孤立的肿瘤突出于胸膜表面。弥漫性性膜间皮瘤广泛性分布于胸膜壁层及脏层。胸膜显著增厚，伴浆液性、血性胸腔积液，肺组织常受压而萎缩。转移性胸膜肿瘤则显示大小不等的结节自胸膜向胸腔内隆起，合并胸水时病灶易于显示。
[检查内容]
1.胸膜有无隆起的实质性类圆形结节团块。
2.良性肿瘤表面一般较平整，恶性肿瘤多不规则。
3.内部回声多较均匀，弱回声多见；较大肿瘤内部回声不均匀，可有液化暗区。
4.恶性间皮瘤多呈广泛胸膜增后，并可达膈上而包裹肺，故需扩大扫查范围。
[注意事项]
1.肺胸超声检查一般应在X线、CT或MRI检查后进行。
2.根据CT或X线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查范围。
3.肋间扫查需要重视手法，沿肋间滑行及移动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。
4.肋间间隙较窄影响小病的检出 ......
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